病例報道
患者，男，11歲。因從約3m高的房頂上摔下導致雙足跟部疼痛、腫脹、活動受限2h入院。入院后查體：雙側足跟部明顯腫脹（++），波及足背部，皮膚張力較大，局部明顯壓痛，雙側足跟部輕度內翻，主動活動明顯受限，被動活動時疼痛加劇，雙側足背動脈搏動均能觸及，末梢血運良好。X線片顯示左側跟骨關節內骨折伴塌陷，Bohler角－7°，Gissane角142°；右側跟骨關節內骨折伴塌陷，Bohler角18°，Gissane角96°（圖1）。CT顯示雙側跟骨粉碎性骨折，均為SandersⅡ型跟骨骨折（圖2）。待雙足跟部出現皺褶征，并排除手術禁忌證后于2017-10-03行跗骨竇切口克氏針內固定術。采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位，常規雙下肢同時消毒鋪無菌巾，氣囊止血帶壓力為40kPa。雙側固定架固定，外固定架固定比骨牽引及石膏固定有明顯優勢：①跟骨牽引限制了下肢的活動，妨礙患者翻身，患肢制動后易合并下肢深靜脈血栓形成，同時牽引方向固定，調整不當可導致骨折斷端成角壓迫皮膚導致皮膚壞死；外固定架固定簡單，于跟骨及脛骨近端置入3枚克氏針，操作簡單；②外固定架固定不限制膝關節的活動，僅在小腿內部牽引，患肢可屈伸膝關節、抬腿、翻身活動，傷后即可進行功能鍛煉，有利于觀察局部情況；③外固定架可隨時根據需要調整牽引方向、牽引力量大小。但一期外固定架固定時要注意脛骨遠端克氏針與跟骨克氏針要留有足夠空間，為二期脛骨切開復位留有空間，同時外固定架后側組裝弧形弓很有必要，目的是避免術后小腿后側及足跟處持續受壓，有利于消腫、預防足跟壓瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生。
討論
二期手術時先復位固定腓骨已成為共識，腓骨復位后起到支撐作用，對脛骨骨折復位起到輔助參考作用。Pilon骨折切開復位內固定手術入路包括內側、前內側、前外側、后外側等，其中前內側入路能夠充分顯露脛骨遠端內側柱及前關節面。有研究認為Pi-lon骨折壓縮區或粉碎區主要位于脛骨穹頂中央區和遠端關節面前外1/4，采用前內側入路可以更好地顯露主要骨折塊。后Pilon骨折因骨折位置相對較深，采用前內側入路和前外側入路無法滿足骨折塊直視下復位的要求，故應根據骨折具體情況選擇最有利于顯露復位且并發癥少的手術入路。脛骨骨折復位順序為后側、外側、內側、前側，將脛骨遠端前面骨塊于骨折線處分離并向兩側翻轉而不是向近端翻轉，保留軟組織避免使骨折塊游離，向兩側翻轉時盡量少破壞骨塊上的軟組織，向兩側翻轉前側骨塊顯露中部及后側骨折塊，先復位固定后側骨塊，將兩側及前側骨折塊向后側己復位的骨塊上復位固定，該復位順序有利于顯露、減少剝離，可有效保護骨折塊血運。中間骨折塊復位后的骨缺損必要時應取髂骨植骨。