兒童急性淋巴細胞白血病（ALL）臨床路徑標準住院流程
一、適用對象
第一診斷為兒童急性淋巴細胞白血病（ICD-10:C91.0）的標危、中危組患者。
二、診斷依據
根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社），《血液病診斷及療效標準（第三版）》（張之南、沈悌主編著，科學出版社）。
（一）體檢：可有發熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等。
（二）血細胞計數及分類。
（三）骨髓檢查：形態學（包括組化檢查）。
（四）免疫分型。
（五）細胞遺傳學：核型分析，FISH（必要時）。
（六）白血病相關基因。
三、危險度分組標準
（一）標危組：必須同時滿足以下所有條件：
1.年齡≥1歲且＜10歲；
2.WBC＜50×109/L；
3.潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；
4.非T-ALL；
5.非成熟B-ALL；
6.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；無t（4;11）或MLL/AF4融合基因；無t（1;19）或E2A/PBX1融合基因；
7.治療第15天骨髓呈M1（原幼淋細胞＜5%）或M2（原幼淋細胞5%-25%），第33天骨髓完全緩解。
（二）中危組：必須同時滿足以下4個條件：
1.無t（9;22）或BCR/ABL融合基因；
2.潑尼松反應良好（第8天外周血白血病細胞＜1×109/L）；
3.標危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3（原幼淋細胞＞25%）或中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M1/M2；
4.如有條件進行微小殘留病（MRD）檢測，則第33天MRD＜10－2。
同時至少符合以下條件之一：
5.WBC≥50×109/L；
6.年齡≥10歲；
7.T-ALL；
8.t（1;19）或E2A/PBX1融合基因陽性；
9.年齡＜1歲且無MLL基因重排。
（三）高危組：必須滿足下列條件之一：
1.潑尼松反應不良（第8天外周血白血病細胞＞1×109/L）；
2.t（9;22）或BCR/ABL融合基因陽性；
3.t（4;11）或MLL/AF4融合基因陽性；
4.中危誘導緩解治療第15天骨髓呈M3；
5.第33天骨髓形態學未緩解（＞5％），呈M2/M3；
6.如有條件進行MRD檢測，則第33天MRD≥10－2，或第12周MRD≥10－3。
四、選擇治療方案的依據
根據《臨床診療指南－小兒內科分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社），《諸福棠實用兒科學（第七版）》（人民衛生出版社）
（一）初始誘導化療方案：
VDLP（D）方案：
長春新堿（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對量不超過2mg；
柔紅霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；
左旋門冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；
潑尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天遞減至停。或者PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。
PDN試驗d1-7,從足量的25%用起，根據臨床反應逐漸加至足量，7天內累積劑量>210mg·m-2，對于腫瘤負荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免發生腫瘤溶解綜合征，d8評估。
（二）緩解后鞏固治療：
1.CAM方案
環磷酰胺（CTX）800-1000mg·m-2·d-1，1次；
阿糖胞苷（Ara-C）75-100mg·m-2·d-1 ，共7-8天；
6-巰基嘌呤（6-MP）60-75mg·m-2·d-1 ，共7-14天。
中危組患者重復一次CAM方案。
2.mM方案：
大劑量甲氨喋呤（MTX）3-5g·m-2·d-1,每兩周1次，共4-5次；
四氫葉酸鈣（CF）15mg·m-2 ，6小時1次，3-8次，根據MTX血藥濃度給予調整；
6-MP 25mg·m-2·d-1 ,不超過56天，根據WBC調整劑量。
上述方案實施期間需要進行水化、堿化。
（三）延遲強化治療：
1.VDLP（D）方案：
VCR 1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共3次，每次最大絕對量不超過2mg；
DNR或阿霉素（ADR）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3次；
L-asp 5000-10000u·m-2·d-1，共4-8次；
PDN 45-60mg·m-2·d-1或DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。
2.CAM方案
CTX 800-1000mg·m-2·d-1，1次；
Ara-C 75-100mg·m-2·d-1，共7-8天；
6-MP 60-75mg·m-2·d-1，共7-14天。
中危組患者插入8周維持治療（即用8周6-MP+MTX方案，具體方案見下）。
中危組患者重復一次上述VDLP（D）和CAM方案。
（四）維持治療方案：
1.6-MP+MTX方案：
6-MP 50mg·m-2·d-1，持續睡前空腹口服；
MTX 15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持續至終止治療（男2.5-3年，女2-2.5年）。
根據WBC調整方案中的藥物劑量。
2.VD方案（6-MP+MTX方案期間每4-8周插入）：
VCR 1.5mg·m-2·d-1，1次，每次最大絕對量不超過2mg；
DXM 6-8mg·m-2·d-1，d1-7。
（五）中樞神經白血病（CNSL）的防止：腰穿及鞘內注射至少16-24次。根據危險度分組可單用MTX或三聯鞘注，具體藥物劑量如下：
MTX：年齡<12月6mg，年齡12-36月9mg，年齡>36月12.5mg；
Ara-C：年齡<12月15mg，年齡12-36月25mg，年齡>36月35mg；
DXM：年齡<12月2.5mg，年齡12-36月2.5mg，年齡>36月5mg。
初診時即診斷CNSL的患兒，年齡<1歲不放療，年齡≥1歲者，需接受相應劑量頭顱放療。
五、根據患者的疾病狀態選擇路徑
初治兒童ALL臨床路徑和完全緩解（CR）的兒童ALL臨床路徑（附后）。
六、參考費用標準
（一）標危組患者平均全程參考費用標準控制在8萬元內。
（二）中危組患者平均全程參考費用標準控制在15萬元內。