病例報道
患兒，女，11歲。因練習跳遠時扭傷左踝關節，導致左踝關節腫痛畸形活動受限，受傷后不能負重行走。急診X線片和CT顯示左脛骨遠端干骺端螺旋形骨折（Salter-Harris2型）并左腓骨遠端粉碎骨折，患者及家屬拒絕手術治療，遂給予手法閉合復位小夾板外固定，維持固定6周，定期復查X線片。傷后4個月后骨折愈合良好，局部無皮膚紅腫、竇道。傷后2年患者自訴劇烈活動與跑跳運動后左脛骨下端疼痛不適，出現癥狀后未就診和治療。傷后2年入院就診時CT顯示脛骨遠端干骺端有一硬化區，MRI顯示左脛骨遠端干骨骺端骨折已完全愈合，原骨折線周圍有明顯信號改變，提示干骺端水腫，考慮骨缺血壞死。相關檢查明確患兒無腫瘤、代謝性疾病或炎癥性疾病，但患兒家屬拒絕行局部病灶穿刺活體組織檢查，局部對癥處理，同時禁止患兒進行有接觸或碰撞的劇烈運動。患兒脛骨遠端局部無壓痛，不影響正常生活。
討論
骨折創傷后局部骨缺血壞死在臨床中并不少見，但脛骨遠端干骺端骨折部位血運豐富，骨折良好后出現缺血壞死在臨床中非常少見。脛骨遠端干骺端螺旋形骨折愈合后缺血壞死原因仍未知，文獻報道Salter-Harris2型脛骨遠端干骺端骨折后出現局部缺血壞死是因為破壞了下干骺端動脈和脛骨骨骺動脈。脛骨遠端骨骺由三大主要血管（脛前動脈、脛后動脈、腓動脈）供應，而脛骨遠端干骺端只依靠脛前動脈唯一的吻合血管供應。但腓動脈分支經常存在解剖變異而缺如，而且供應外側骨骺的血管也只存在1/3的患者中，因此如果腓動脈營養分支血管缺如，將導致該區域的血供非常脆弱，這是脛骨遠端干骺端螺旋形骨折后缺血壞死的解剖學基礎。本患兒為Salter-Harris2型脛骨遠端干骺端螺旋形骨折，未行手術治療，可排除因手術操作過程中破壞脛骨干骺端血供的可能，但是由于受傷時暴力大，骨折移位明顯，尤其向后移位明顯，可能破壞了下干骺端動脈和脛骨骨骺動脈，導致影響脛骨干骺端主要供血血管的血液循環，同時骨折后局部水腫和骨折代謝增加，最終可能引起局部缺血壞死。
兒童脛骨遠端干骺端螺旋形骨折愈合后缺血壞死可采取非手術治療，如限制并減少負重、口服雙膦酸鹽、高壓氧、沖擊波、脈沖和物理治療。手術治療方法有經皮鉆孔減壓清理術和植骨術。筆者認為此類患者干骺端缺血多不涉及骨骺，因此對骨骺發育影響小，可在保護下負重，同時定期進行X線片和MRI檢查，明確骺板生長能力和脛骨遠端干骺端的骨再生能力，若影響骨骺發育再考慮其他治療方案。此外有學者報道Salter-Harris2型脛骨遠端干骺端骨折后出現的局部缺血壞死可通過局部減壓來減輕癥狀，同時促進缺血部位血管再生。筆者認為，當兒童脛骨遠端干骺端螺旋形骨折愈合后仍存在持續疼痛時應進行鑒別診斷，警惕發生局部缺血壞死，建議行MRI檢查明確是否存在缺血壞死。