2.討論
原發性ICGCTs是一種少見的顱內腫瘤，美國的發病率為0.1/10萬，僅占兒童顱內腫瘤的3%～5%。地域及人種差異較大，東亞地區ICGCTs的發病率明顯高于歐美地區。有報道顯示在中國，ICGCTs約占兒童顱內腫瘤的9%；而日本和韓國則更高，南亞地區如印度、泰國等發病率則接近歐美。ICGCTs好發于兒童和青少年，超過80%的患者年齡小于18歲；總體男性發病率為女性的3倍，各年齡段、各組織類型和除鞍區之外的各部位ICGCTs均好發于男性，但鞍區生殖細胞腫瘤好發于年輕女性。
有研究認為，這可能與胚胎期女性前神經孔的閉合晚于男性有關，因為女性包埋的胚胎細胞會到達神經垂體的深部區域，而男性只會到達神經管的表面部分。按照2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類，生殖細胞腫瘤分為生殖細胞瘤、胚胎性癌、卵黃囊腫瘤、絨毛膜癌、畸胎瘤、畸胎瘤惡變、混合性生殖細胞瘤。生殖細胞瘤約占ICGCTs的2/3，超過一半非生殖細胞性生殖細胞瘤（non germinomatous germ cell tumors，NGGCTs）為混合性生殖細胞瘤。
生殖細胞瘤和畸胎瘤兩種成分組合在混合性生殖細胞腫瘤中出現頻率最高，組織類型與發生的部位、患者年齡和性別未發現有明顯聯系。組織類型是ICGCTs預后最重要的影響因素，通常單純生殖細胞瘤、成熟畸胎瘤的預后較好，伴有合體滋養層巨細胞的生殖細胞瘤、不成熟畸胎瘤、惡性轉化畸胎瘤以及生殖細胞瘤或畸胎瘤為主的混合性生殖細胞腫瘤預后中等；絨毛膜癌、卵黃囊瘤、胚胎性癌和以絨毛膜癌、卵黃囊瘤或胚胎性癌為主要成分的混合性生殖細胞腫瘤預后最差。
ICGCTs的好發部位依次為松果體區、鞍上區和丘腦基底節區。發生于松果體區的ICGCTs常無特殊的占位表現，患者常因為顱內壓升高導致的頭痛嘔吐就診。松果體區并非顱內腫瘤的好發部位，僅占兒童顱內腫瘤的3%～5%，成人的0.4%～1%，但松果體區腫瘤50%～70%為生殖細胞起源，故發現松果體區占位應首先考慮到生殖細胞腫瘤的可能。發生于鞍區的生殖細胞腫瘤，多伴有尿崩癥狀和視力下降，且尿崩癥狀出現較早，常為鞍區垂體瘤的早期癥狀；相當比例的患者在出現MRI異常表現前半年就出現了尿崩癥狀。
當臨床上遇到遷延不愈的多飲、多尿患兒，應考慮本病的可能。發生于鞍區的生殖細胞腫瘤診斷更為困難，需注意與垂體瘤和顱咽管瘤鑒別。本例患兒即表現為鞍區ICGCTs的典型癥狀，中樞性尿崩和視力、視野障礙。發生于基底節的ICGCTs則多表現為輕偏癱。ICGCTs為惡性腫瘤，無完整包膜，呈浸潤性生長。因此，MRI常表現為形態不規則的腫塊影，邊界清晰，T1WI呈等低或低信號，T2WI呈等高或高信號。混合型生殖細胞腫瘤因組織細胞內含多種成分，MRI表現為混雜信號，增強掃描呈不均勻強化。
CT和MRI對ICGCTs具有重要的診斷價值，但是對于不同組織類型的鑒別診斷作用十分有限。血清和腦脊液的HCG、甲胎蛋白（alphafetoprotein，AFP）檢查對于不同組織類型的ICGCTs鑒別診斷具有重要意義。根據腦脊液和血清中AFP、HCG等腫瘤標記物，可將ICGCTs分為分泌型和非分泌型，非分泌型的預后明顯好于分泌型。NGGCTs的腫瘤標記物水平普遍高于生殖細胞瘤，差異有統計學意義。
在實際臨床工作中，腫瘤的病理類型往往不能得知；而根據腫瘤標記物水平預測患者的預后，有較高的準確性；AFP＜20ng/mL，HCG＜1.0mIU/mL，β-HCG＜0.1ng/mL劃為預后良好組；AFP20～2000ng/mL，HCG1.0～2000mIU/mL，β-HCG＞0.1ng/mL為預后中等組；AFP＞2000ng/mL，HCG＞2000mIU/mL為預后差組。
某些ICGCTs組織類型在腫瘤標記物上有其特點，絨毛膜癌患者血清HCG水平常顯著升高，內胚竇瘤AFP強陽性；未成熟畸胎瘤的AFP亦明顯升高。但是不能認為分泌型即為NGGCTs，非分泌型即為單純生殖細胞瘤；成熟畸胎瘤常為非分泌型，亦有許多單純生殖細胞瘤為分泌型。對于腫瘤標記物正常的生殖細胞瘤，鑒別單純生殖細胞瘤和成熟畸胎瘤十分重要。因為前者通常不行手術治療，而后者應盡可能全切腫瘤。此外，血和腦脊液的HCG、AFP水平還可以反映治療效果，對預后有提示作用。
ICGCTs多發于松果體、鞍區及基底節等腦中線深部重要結構，手術困難，風險較大；立體定向穿刺活檢可靠性較低。診斷性治療在ICGCTs的診斷中有著極為重要的作用，尤其是對腫瘤標記物正常而懷疑生殖細胞瘤的病例。中國大多數醫院采用診斷性放療的方法，予腫瘤區20Gy/10次的照射劑量后，復査頭顱MRI如腫瘤明顯縮小（＞50%～80%），則臨床診斷為生殖細胞瘤；如無變化或進展，則考慮不是生殖細胞瘤。但診斷性放療易出現錯誤診斷或過度治療。
盡管目前診斷性放療劑量已普遍降低到20Gy以下，但如果判斷錯誤，患者將承受終身的放療不良反應，尤其對處在生長發育中的兒童青少年的損傷更嚴重。并且有相當比例的ICGCTs患兒年齡小于3歲，小于3歲是國際公認的放療禁忌證。所以，有研究認為，對ICGCTs患者用診斷性化療取代診斷性放療更符合治療規范；診斷性化療是一種簡單可行的，相對活檢或診斷性放療效果相當，且費用低、風險小，更易推廣的方法。此外，ICGCTs腫瘤細胞易脫落，可隨腦脊液播散，腦脊液細胞學檢查對ICGCTs的診斷具有重要意義，有研究報道單次腦脊液細胞學檢查的陽性率在20%～30%，ICGCTs腦脊液細胞學反應類型與腫瘤細胞形態具有明顯的特征性，結合細胞免疫化學可以明確其組織類型和腦脊液播散，可作為確診方法和預后評價指標。
ICGCTs尤其是單純生殖細胞瘤，是顱內原發惡性腫瘤中最具治愈潛力的一類，預后明顯好于其他顱內惡性腫瘤如膠質瘤、黑色素瘤。放療是ICGCTs（畸胎瘤除外）治療的支柱，明確ICGCTS組織類型對于治療有重要的指導作用，不同組織類型的ICGCTs治療方案和預后有所差異。除了對畸胎瘤和含有畸胎瘤成分的混合瘤依然應該進行根治性切除之外，對于其他組織類型的腫瘤是否應該進行根治性切除存在爭議。國外一項大宗病例（病例數780例）研究顯示，松果體區生殖細胞瘤放療但不手術組的各年生存率最高，略高于放療加手術組，但差別不顯著；而單純手術組的生存率甚至低于既不手術又不放療組。
生殖細胞瘤對放療極度敏感，預后較好，單純放療的5年生存率可達90%；目前單純放療治療ICGCTs的標準療法是21～24Gy全腦室照射和40Gy的瘤區增強照射。放化療聯合療法有助于降低放療劑量，減少放療相關不良反應，減少復發率；通常采用以鉑類為基礎的化療方案聯合瘤區的降低劑量放療。對于大多數生殖細胞瘤患者，外科手術應僅限于活檢以明確組織類型以及腦積水時引流減壓，全切或近全切手術可能并不能帶來生存方面的收益。
NGGCTs預后通常差于生殖細胞瘤，通常需要放化療手術聯合治療。單純放療患者5年生存率僅有約40%，放化療聯合手術治療可以使5年生存率達80%；化療依然以鉑類為基礎，對瘤區的放療劑量推薦大于50Gy。畸胎瘤對放化療均不敏感，根治性的切除是其治療的核心，成熟畸胎瘤根治性切除后是否需要進行放化療存在爭議。盡管成熟畸胎瘤根治性切除后很少復發，總體生存率甚至高于單純生殖細胞瘤，但國內外亦有散發成熟畸胎瘤切除后很快復發死亡的病例報道。
混合性ICGCTs的治療方案應根據其惡性度最高的成分確定。因為ICGCTs相對于其他顱內惡性腫瘤擁有更好的預后，更長的生存期；所以治療相關的不良反應對ICGCTs患者的影響也更大。接受治療的ICGCTs患者有更高的死于心腦血管疾病和繼發性腫瘤的風險。對于ICGCTs的治療，不僅要關注對原發腫瘤的療效，盡可能降低并發癥和治療相關不良反應也同樣重要。對ICGCTs患者應建立長期隨訪機制，從而及時評估復發和心腦血管病發生的可能性。
ICGCTs因發生部位不同癥狀也有所不同，發生在鞍區的患者常以尿崩或視力障礙就診。頭顱CT和MRI等影像學檢查必不可少，血清和腦脊液腫瘤標記物對組織類型有提示作用，腦脊液細胞學可作為確診依據，有血或腦脊液HCG水平升高的鞍區占位患者應考慮ICGCTs的可能。明確ICGCTS組織類型對于治療有重要的指導作用，ICGCTs的治療主要采取以鉑類為基礎的化療和瘤區或全腦的放療，必要時行手術切除。