先天性無痛無汗癥（congenial insensitivity to pain with anhidrosis，CIPA）又稱先天性感覺和自主神經功能障礙綜合征，為常染色體隱性遺傳病。CIPA的臨床表現主要為痛覺缺失、骨端無痛性損傷、口腔咬痕、無汗高熱、精神發育遲滯等。由于患兒痛覺的消失或遲鈍，無法避免危險而跌傷，而傷后無疼痛繼續活動，最終引起反復的骨折、骨折不愈合，嚴重時需要手術處理，針對這種罕見病術中麻醉管理也一直面臨著挑戰。
在以往大部分的報道中對于這類患兒的全麻方案中較多的選擇靜脈泵注丙泊酚維持麻醉。但這類患者心血管事件相關的并發癥較為明顯，尤其是心動過緩、低血壓發生率較高，術中丙泊酚維持麻醉有可能會增加以上并發癥的發生。本例患兒的麻醉管理選擇了吸入七氟醚維持麻醉，取得了較好的麻醉效果，現報道如下。
患兒，女，11歲，132cm，23kg，因“右股骨干及脛腓骨骨折、骨不連，畸形約8年，神經纖維瘤”入院。患兒既往有多處骨折病史；右脛腓骨骨折、骨感染史；神經纖維瘤病史；CIPA病史。患兒反復發熱體溫達38℃以上，藥物治療效果欠佳，經物理降溫可改善，皮膚干燥彈性差，痛覺不敏感。
查體：全身多處皮膚有咖啡斑，右大腿近端高度腫脹、畸形，表淺靜脈充盈，無壓痛，存在異常活動；右小腿輕微腫脹，無壓痛，存在異常活動；足背動脈波動觸不清，末梢血運可；右下肢較左下肢短約15cm；雙肺聽診音清，HR90次/分，MallampatiⅡ級。輔助檢查：ECG示竇性心律，HR106次/分，T波低平；心臟彩超、左心功能測定及24h動態心電圖未見異常；肝腎功能及電解質檢查正常。ASAⅡ級。擬在全麻下行擇期右髖關節斷離術（大腿截肢術）。
患兒入室后常規監護ECG、BP、SpO2及腋下體溫監測，體溫37.4℃，BP105/70mmHg，HR121次/分，SpO2 100%，清醒下行橈動脈穿刺置管測壓，橈動脈穿刺時未給予局部麻醉，患兒配合良好無明顯疼痛，行動脈血氣分析：pH7.49，PaCO2 33mmHg，PO2 109.8mmHg，Hct29.1%，tHb79g/L，Gul5.4mmol/L。面罩給氧去氮，全麻誘導給予舒芬太尼4μg、丙泊酚80mg、順式阿曲庫銨4mg，3min后在可視喉鏡下置入ID6.0號普通型氣管導管，連接呼吸機行機械通氣，吸入N2O和1.5%～2%七氟醚，術中維持MAC值在1.2左右。
從手術開始切皮到結扎股動靜脈等操作均未引起循環明顯波動，在逐層離斷血管、神經、肌肉過程中失血量約800ml，期間血壓逐漸下降，尤其在右下肢斷離以后血壓逐漸下降并維持在60/30mmHg左右，tHb最低時66g/L，術中HR較為平穩，維持在90～100次/分，此時調節七氟醚吸入濃度維持MAC在1.0左右，術中加快輸血輸液，整個手術過程中給予濾白紅細胞懸液4U，琥珀酰明膠注射液250ml，復方乳酸鈉1200ml。未給予特殊升壓藥處理。術中體溫最低降至36℃，未給予特殊保溫處理。
右下肢完全斷離以后進行逐層止血縫合，術畢時BP逐漸恢復至80/40mmHg，tHb82g/L，手術時長3.5h。術后患兒帶氣管導管送兒科重癥監護病房（PICU）。考慮患兒手術創傷大，術后在PICU仍給予了一定的舒芬太尼、咪達唑侖進行鎮靜鎮痛，具體劑量為持續靜脈泵注舒芬太尼4～6μg/h，咪達唑侖1mg/h，直至拔管之前逐漸停藥，期間根據患兒心電監護指標及躁動情況做適當的泵速調整，以減少患兒手術創面造成的深部疼痛和氣管插管引起的不適感。經抗炎、鎮靜鎮痛、物理降溫等支持治療，術后第2天患兒一般狀況良好，拔除氣管導管，未吸氧狀態下，SpO2可維持98%以上，病情相對平穩，轉回小兒骨外科病房進一步治療，于術后2周出院。
討論
CIPA作為一種罕見病，全球僅報道數百例，每125萬新生兒中有1例發病，發病機制尚未明確。現多認為CIPA是由于酪氨酸受體激酶1（NTRKl）的基因突變導致神經生長因子（NGF）生成減少，導致依賴NGF的神經元在發育過程中發生凋亡，使得背根神經節和皮膚中完全缺乏無髓鞘神經纖維和小的有髓鞘神經纖維，皮膚中汗腺失去自主交感神經元的支配，最終導致淺表性痛覺的缺乏和無汗。
由于患兒對痛覺不敏感，自主神經功能紊亂，各種圍術期并發癥風險較高且難以預測，所以針對CIPA患者的麻醉管理具有特殊性。
（1）麻醉方式的選擇。譚遠輝等及魯莉娟等在關于CIPA患兒行下肢手術的報道中，均采用了快速誘導后置入喉罩的麻醉方式，也有報道認為CIPA患兒在行下肢手術時給予硬膜外加基礎麻醉也可獲得較好的麻醉效果。
但CIPA患兒行椎管內麻醉有幾點顧慮：①CIPA患兒體表痛覺喪失，麻醉后平面測不出來，容易出現麻醉平面過高的風險；②患兒多伴有智力障礙和多處骨折病史，麻醉穿刺前擺體位時患兒配合度差；③患兒多伴有智力障礙還會導致術中配合度差，需要附加鎮靜藥物，有氣道梗阻的風險。
本例患兒考慮到行大腿截肢術，創傷較大，術后需轉至PICU進行過渡治療，麻醉方式選擇的靜脈快速誘導后行氣管插管。此外，CIPA患者的自主神經功能異常可能導致胃輕癱和胃排空延遲，容易增加反流誤吸的風險，因此針對這類患者行快速誘導后氣管插管可能是最適當的選擇。
（2）麻醉藥物的選擇。有學者認為由于CIPA患者外周痛覺的喪失或不敏感，在進行全麻氣管插管時不需要給予阿片類藥物，但這類患者的觸覺及深部覺正常，為了避免氣道操作引起的應激反應及不愉悅感，本例患兒在進行誘導時給予了少量舒芬太尼，插管前后患兒心率、血壓無明顯波動。術中僅給予吸入麻醉維持。
Zlotink等和Rozentsveig等對CIPA患者的回顧性研究均表明，這類患者心血管事件相關的并發癥較為明顯，其中心動過緩、低血壓發生率較高，可能與患者自主神經系統紊亂、兒茶酚胺水平下降有關，但也不排除是丙泊酚的作用，因為在Zlotink等的研究中發現，術中出現低血壓的患者中70%在誘導或維持中應用了丙泊酚。因此，結合本例患兒行截肢手術時失血量較多，術中血壓偏低，不宜用丙泊酚進行靜脈維持，以免進一步加重低血壓狀態。
（3）術中體溫的管理。CIPA患者由于體溫調節障礙，散熱困難，容易出現反復的非感染性發熱，若發熱控制不佳，20%的CIPA患兒在3歲前死于高熱不退。本例患兒平時反復發熱體溫常達38℃以上，針對這類患兒術中給予持續體溫監測是必要的。該患兒術中監測腋下體溫維持在36.0～36.8℃，體溫最低時為36.0℃，考慮與術中失血較多，同時又輸注大量液體及血液制品有關，未發生高熱。
盡管高熱歷來被認為是CIPA患者麻醉管理中的主要問題，但有研究表明高熱在麻醉期間發生率極低，這或許是與手術室溫度、術中失血量及輸入液體量有一定關系。除了注意患者出現高熱，也要避免其出現低體溫現象。
綜上所述，本例CIPA患兒采用氣管內吸入全麻，手術經過平順。CIPA患兒的麻醉管理具有一定的挑戰性，由于其自主神經系統功能障礙，反流誤吸、高熱、低血壓、心動過緩等并發癥風險較高，應綜合考慮其自身狀態和手術的需要，選擇最適合的麻醉方式和麻醉藥物，避免相關不良事件的發生。