先天性無痛無汗癥病例分析

先天性無痛無汗癥（CIPA）是一種以無汗和痛溫覺缺失為主要特征的罕見常染色體隱性遺傳病，也常被稱為IV型遺傳性感覺和自主神經病。其病因是1號染色體上負責編碼神經生長因子的酪氨酸激酶受體的TRKA基因異常。該類患者出生就有癥狀并累及全身，影像學檢查常見骨折、關節畸形并脫位、骨髓炎、肢端骨質溶解、生長發育阻滯、骨不連等。據報道，CIPA發病率較低，約為1/1.25億，目前全球報道病例數不多，本文報道本院診治的先天性無痛無汗癥1例，并針對其目前髖關節脫位的治療方案進行相關綜述。

病例報告

患兒，男，7歲。因“反復發熱5年余，跛行8月余”于2018年2月26日來本院就診。患者自出生后反復出現持續性高熱，最高至41℃，癥狀持續數周，退熱藥物治療效果欠佳，伴全身性皮膚干燥、不出汗；1歲左右開始出現反復咬自己的舌頭、嘴唇和手指至破潰流血，并伴有創傷性牙齒脫落，軟組織燙傷、摔傷等（圖1a）。傷后無哭鬧，傷口正常愈合；2歲左右開始說話，智力發育落后同齡兒童；2016年11月家屬發現患兒右髖部腫脹，當地醫院拍攝X線片示：右髖關節脫位，行閉合復位，石膏固定約1個月；2017年5月發現患兒步態異常，外院行X線片檢查示“右股骨上段骨折”，予夾板外固定。外院皮膚病理報告：真皮層膠原纖維組織為主，見少量汗腺、毛囊，未見明顯炎性細胞浸潤、未見神經組織；外院肌電圖檢查提示感覺神經傳導速度減慢，振幅減小。根據臨床癥狀、影像學及神經學檢查，診斷為先天性無痛無汗癥。查體：跛行步態，右下肢較左下肢短縮約2.5cm，右髖關節外旋畸形，右髖部腫脹，后外側可觸及骨性隆起，雙下肢肌肉無萎縮，肌張力正常；右下肢無壓痛；右膝、踝關節屈伸活動功能可，肌力Ⅴ級，皮感正常，血運可。腱反射正常，病理征（-）。X線檢查見右側髖關節畸形伴脫位，右股骨頭缺血性壞死（圖1b）；右股骨上段骨質斷裂，周緣可見大量異位骨痂影，密度不均勻增高；右脛骨上段骨質不規則，密度不均勻增高，右膝外翻，右跟骨骨質溶解（圖1c）。

早期采取佩戴支具加理療等保守治療，待患者骨骼成熟后，行髖關節置換術恢復正常行走功能。佩戴支具可以避免患者因過度活動從導致髖關節病情進展加快。連續性被動活動（CPM）理療可以被動地使髖關節在相對安全的范圍活動，避免髖關節周圍肌肉的失用性萎縮（圖1c）。并對患者的監護人加強宣教，避免患者過度活動，從高處跳下，發生燙傷或擦傷等。初次就診一年半以后，患者再次來我院復查。查體大致同前。X線片結果顯示右髖關節畸形并脫位情況大致同前，左髖關節半脫位；右股骨近骨折端愈合，周圍異位骨化較前好轉（圖1d）。

討論

先天性無痛無汗癥是一種罕見的遺傳病，最早由Dcarbom于1932年報道，我國國內最早在1984年有過病例報道。王慶利等收集了23例先天性無痛無汗癥病例資料，回顧性分析了CIPA患者骨骼損傷的臨床特征，結果顯示，骨骼損傷首發年齡多在3-6歲，6歲以上的患兒都會出現骨骼損傷；骨骼損傷多發生在下肢，可反復出現，且無明顯誘因。CIPA患者易發生關節脫位，主要是髖關節，Zhang等研究表明其發生率約30%（27/91），絕大部分最終形成夏洛氏關節。

針對發生髖關節發育不良的CIPA患者的治療，BabarKayani等曾報道1例女性CIPA患兒，發生雙側髖關節向后半脫位，通過髖關節外展支具固定、理療、對監護人教育培訓，從而得到滿意的療效。1999年，G.K?ster等報道了1例7歲的CIPA患者出現雙側髖臼發育不良并右髖關節半脫位，行右股骨轉子間內翻截骨并右髖關節復位術，左側未做處理。1年后復查發現右股骨截骨端內側大量異位骨形成，左側髖關節發生進展性的半脫位。5個月后再次出現右側髖關節脫位，翻修行右側髖關節Salter骨盆截骨加髖人字石膏固定術。9歲時復查髖關節X線片發現右側髖關節再次脫位、右股骨頭骨質溶解吸收，形成夏洛氏關節，未做處理的左側髖關節進展性發育不良并完全先天性脫位。與此類似，IoannisDelniotis等報道過1例雙側髖關節發育不良的CIPA患者先后行了2次重建保髖手術，術后對患者進行了10年的隨訪，最終雙髖都發展成無癥狀的向外上方脫位的夏洛氏關節。RuiWang等對1例7歲的髖關節脫位的CIPA女性患者行Chiari骨盆截骨術加股骨近端旋轉截骨術，術后1年發生再脫位。然而，Erdil等2012年首次報道了全髖關節置換術治療1例股骨頸骨折的CIPA患者。37歲的白種人女性患者因新發股骨頸骨折，行人工全髖關節置換術，術后6個月隨訪未發現明顯并發癥，能夠全負重行走。2017年，AugustoDagnino團隊接診1例出現左側股骨頸骨折并嚴重股骨頭壞死的21歲男性CIPA患者，并為該患者行骨水泥型假體全髖關節置換術，術后1年X線片顯示：左側髖關節固定良好，無骨溶解或假體松動。結合此類病例的文獻報道經驗，采取下肢支具固定，配合CPM機理療等保守治療，治療后1年半復查顯示，有效地阻滯了髖關節脫位的進展，股骨骨折斷端成功骨愈合，并且斷端周圍的異位骨化也明顯好轉。但左側發生髖關節半脫位，需要進一步觀察以確定保守治療對患者的有效性。