免疫觸須樣腎小球病是一種罕見的腎小球疾病，迄今國內外報道例數甚少，其發病規律、臨床特征、病理表現及預后情況尚不十分清楚。本文就1例免疫觸須樣腎小球病具體病例，結合臨床及腎活檢資料（包括光鏡、免疫熒光及電鏡），對其特有的病理形態學特點進行了回顧性分析，并對如何與其他腎小球疾病進行鑒別進行了討論。
病例資料
患者女，64歲。因顏面部水腫1個月，加重3 天，于2015年12月入院。既往體健，無腎病家族史。入院體檢：雙下肢中度水腫，血壓165/85 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）。實驗室檢查：血常規： 單核細胞0.10，紅細胞 2.49×1012 個/L，血紅蛋白 83.0 g/L，其余正常。尿常規：尿蛋白3＋，潛血3＋，白血球2＋。24h尿蛋白定量10.2 g。相差顯微鏡觀察尿：紅細胞6102 個/L，白細胞573 個/L。腎功能：尿素氮26.26 mmol/L，肌酐314.0 μmol/L，尿酸710.0 μmol/L。血漿蛋白：總蛋白6.7 g/L，白蛋白22.2 g/L。血脂：總膽固醇7.54 mmol/L，甘油三酯8.07 mmol/L。尿輕鏈：κ輕鏈9390 mg/L，λ輕鏈79 mg/L。血輕鏈：κ輕鏈15700 mg/L，λ輕鏈307 mg/L。尿本周蛋白：陽性。抗核抗體：抗核抗體（ANA）〈 1:100。骨穿結果：提示多發性骨髓瘤可能性大。
臨床診斷：（1）腎病綜合征，急性腎損傷；（2）冠心病；（3）高血壓3 級，高危組；（4）多發性骨髓瘤。
腎活檢結果
光鏡：腎小球呈硬化改變。腎小管上皮細胞空泡及顆粒變性，少數管腔有均質管型。腎間質多灶狀炎性細胞浸潤及纖維化，小動脈管壁增厚，管腔狹窄（圖1）。PAS染色及PASM染色示腎小球基底膜未增厚，系膜基質極少。Masson染色示腎小球彌漫性（血管腔＋系膜區）團塊狀特殊蛋白沉積。剛果紅染色呈弱陽性。免疫熒光（圖2）：腎小球數11 個，IgM、IgA、C1q、λ均為陰性，IgG（+）、κ（+）、C3（+++）。
圖1 腎小球體積增大，管腔大多閉塞（HE染色，中倍放大）。圖2 免疫熒光染色：（A）IgG在腎小球系膜區和毛細血管壁弱陽性表達（中倍放大）；（B）C3在腎小球系膜區和毛細血管壁陽性表達（中倍放大）；（C）κ在腎小球系膜區和毛細血管壁弱陽性表達（中倍放大）。圖3 透射電鏡觀察結果:(A)低倍電鏡下，腎小球毛細血管腔狹窄，可見紅細胞和內皮細胞，內皮細胞下和系膜區見大量微管狀物質沉積(×1500)；(B)中倍電鏡下，系膜區大量微管狀物質沉積及上皮細胞下少量微管狀物質沉(×8000)。圖4 透射電鏡觀察結果：（A）高倍電鏡下，大量微管狀物質縱橫交錯、有序排列（×30000）；（B）大量微管間散在雜亂分布的長桿狀致密結晶樣物質（×20000）。
透射電鏡：毛細血管腔大多狹窄，少數閉塞。大量中空的微管狀物質在毛細血管壁內皮細胞下和系膜區沉積，其間散在分布一些長桿狀致密結晶樣物質，部分節段上皮細胞下也可見少量微管狀物質沉積（圖3）。微管狀物質多有序排列，直徑15-25 nm，長桿狀致密結晶樣物質雜亂分布，直徑30-110 nm（圖4）。足突融合或者脫落。腎小管上皮細胞空泡變，腎間質灶性炎性細胞浸潤，纖維增生。
腎活檢病理診斷：免疫觸須樣腎小球病。
討論
免疫觸須樣腎小球病是一種發現較晚、發病率極低的腎臟疾病，至今國內外報道的病例總數還不足50 例。其是指在電鏡下觀察到腎小球內有較多排列有序的微管狀物質（直徑15-50 nm）沉積于細胞外基質，類似昆蟲觸須，故得名為免疫觸須樣腎小球病。
因免疫觸須樣腎小球病的累計病例少，其發病機制、臨床特征、病理表現等均存在不同的觀點。發病年齡的范圍較寬，10-80歲均有報道，發病高峰為40-60歲，但國內報道的病例大多在40歲以下，男性比例偏高。大部分病例以大量蛋白尿、腎病綜合征、高血壓為主要臨床表現，多數患者的腎功能持續惡化，預后較差。
免疫觸須樣腎小球病的病理類型呈多樣性，光鏡下其病理改變有系膜增生型、膜增生型、膜型和增生硬化型等。根據現有的報道，典型免疫觸須樣腎小球病主要是膜增生性腎炎改變，剛果紅染色呈陰性。大多數免疫觸須樣腎小球病患者腎組織免疫熒光顯示IgG、C3呈顆粒狀分布于腎小球系膜區和/或沿毛細血管襻分布。部分患者可同時有IgM和/或IgA的沉積，但一般強度較弱。κ輕鏈陽性和/或λ輕鏈陽性。
電鏡：超微結構觀察是診斷免疫觸須樣腎小球病的主要依據，電鏡下最具特征性的改變為大量微管狀物質沉積于腎小球的系膜區、內皮細胞下、上皮細胞下，偶有沿腎小管基膜沉積和在腎間質沉積的報道，微管狀物質的直徑一般為15-50 nm，多呈平行束狀排列，也可紊亂排列。
本例患者的腎小球光鏡下體積增大，均呈結節狀硬化，剛果紅染色弱陽性。免疫熒光顯示IgG、C3、κ弱陽性。電鏡下腎小球系膜區、內皮細胞下除見大量微管狀物質沉積外，還可見一些散在分布的長桿狀致密結晶樣物質沉積。推測：這種長桿狀致密結晶樣物質可能是由于不同患者其免疫球蛋白在濃度及組分上存在某些差異，從而導致了不同粗細與形態的微細結構出現。
免疫觸須樣腎小球病的診斷有賴于典型的超微病理學特征，即電鏡下可見大量微管狀物質沉積于腎小球的系膜區、內皮細胞下、上皮細胞下等處，微管狀物質的直徑一般為15-50 nm。
實際工作中，臨床醫生需將其與以下幾種光鏡表現相似的腎臟疾病進行鑒別：
（1）纖維樣腎小球病：其光鏡、免疫病理、剛果紅染色與免疫觸須樣腎小球病無明顯差別，電鏡下纖維樣腎小球病的沉積物為直徑約20 nm 的雜亂排列的纖維樣物質。
（2）腎淀粉樣變性病：光鏡下兩者形態相似，但淀粉樣變性病剛果紅染色陽性，免疫觸須樣腎小球病則為剛果紅陰性，電鏡下淀粉樣纖維為8-10 nm的雜亂無序排列的細纖維樣結構。
（3）冷球蛋白血癥腎病：臨床可檢出冷球蛋白，腎小球毛細血管腔內有血栓樣結構形成，內皮下、系膜區電子致密物沉積，沉積物內可見晶格樣、纖維樣、管狀、球狀等多種形態的結晶樣物質。
（4）輕鏈腎病：患者血清中可檢出大量輕鏈蛋白，免疫病理顯示輕鏈蛋白沉積于腎臟，電鏡下腎小球毛細血管基底膜內側、腎小管基膜外側出現帶狀分布的細顆粒狀電子致密物。
（5）Ⅲ型膠原腎小球病：此病最典型的改變為電鏡下大量膠原纖維連續沉積于腎小球的系膜區及內皮細胞下，高倍放大下膠原纖維顯示64 nm間隔的周期性橫紋，免疫病理Ⅲ型膠原染色陽性。
（6）狼瘡性腎炎：部分狼瘡性腎炎的病例，電鏡下在腎小球內的電子致密物中也可見一些微管狀結構，但患者臨床上有系統性紅斑狼瘡的病史，免疫病理顯示多種免疫復合物和補體在腎小球內呈多部位沉積是其與免疫觸須樣腎小球病的最大區別。