單肺通氣（OLV）下的電視胸腔鏡手術（VATS）具有創傷小、恢復快等優點，適用于年老體弱、心肺功能不佳的患者。目前OLV的方法主流上以雙腔氣管插管和支氣管封堵器為主，支氣管封堵器通常與單腔氣管導管配合使用，操作簡單，對氣道損傷小，患者平臥位、側臥位時均可放置，近年來大量應用于OLV。
雙腔氣管插管和支氣管封堵器各具優缺點，相比較而言，臨床上雙腔氣管插管使用比支氣管封堵器更常見。然而臨床工作中，偶有遇到患者屬于特殊氣道、困難氣道、氣管解剖結構有變異者，無論使用雙腔氣管插管，還是支氣管封堵器，實施OLV均存在困難。本院治療1例已行全喉切除術，現需行VATS肺葉切除的患者，術前CT和支氣管鏡檢查均發現右上肺葉支氣管位置變異，最后采用經頸部氣管造口處，插入單腔氣管導管行OLV全麻完成手術，現將麻醉過程報道如下。
1.患者資料
患者，男，60歲，身高167cm，體質量55kg，因右上肺癌行電視胸腔鏡下右上肺腫瘤組織切除術。術前頭部CT提示：雙側基底節區腔隙性腦梗死；胸部CT提示：右上肺向心性空洞影，大小約3.5cm×3.6cm，邊緣模糊，左下肺見斑片狀模糊密度影及結片狀高密度影；氣管隆突上1.5cm處，氣管右側壁見約1cm向外突出一氣腔，其向上方延伸，可見環形壁，考慮為氣管變異；雙側肺門影不大，縱膈窗示左右主支氣管通暢（圖1）。
患者曾因喉癌行全喉切除術，頸部留有永久性氣管造口，造口的直徑最大處約6mm（圖2）。術前經造口處行支氣管鏡檢查發現總氣管通暢，右上肺葉支氣管開口位于隆突右上方氣管側壁（圖3）。
血生化檢查結果未見異常，其余輔助檢查結果無特殊，患者既往無高血壓、糖尿病史等。患者入室后，常規監測血壓（BP）108/74mmHg，心率（HＲ）80次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）100%，經頸部氣管造口處吸入純氧5L/min。局麻下完成左橈動脈穿刺及右鎖骨下靜脈穿刺，行有創動脈血壓（IBP）和中心靜脈壓（CVP）監測。
麻醉方法：右美托咪定0.3μg/（kg·h）泵注20min后，患者安靜配合，可隨時喚醒狀態。再依次靜脈注射舒芬太尼0.6μg/kg+咪達唑侖0.4mg/kg+丙泊酚2mg/kg+羅庫溴銨1mg/kg麻醉誘導，從氣管造口處置入內徑6.0mm加強型單腔氣管導管，置入深度12cm，聽診雙肺呼吸音對稱，連接麻醉機，行控制呼吸12次/min，潮氣量（VT）8mL/kg，氣道壓力13cmH2O，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）32mmHg。
術中持續靜脈泵注丙泊酚4mg/（kg·h）+瑞芬太尼0.2μg/（kg·h）+羅庫溴銨0.1mg/（kg·h）+1%七氟醚吸入維持全身麻醉狀態。患者體位調整到左側臥位，患者行右上肺組織切除前，在電子軟鏡定位引導下，將氣管導管送入左支氣管，導管置入深度18cm，聽診右肺無呼吸音，實施OLV，控制呼吸頻率（ＲＲ）15次/min，VT6mL/kg，術中萎陷良好，OLV期間，氣道壓力22～25cmH2O，PETCO2維持在38～42mmHg，SpO298%～100%，IBP130～105/85～56mmHg，CVP6～8cmH2O。右上肺組織切除后，行左支氣管吸引，將氣管導管退回到總氣管實施雙肺通氣，成功實施手術。術后患者順利清醒拔管并恢復良好。
2.討論
OLV是胸科手術中非常重要的麻醉技術之一。雙腔支氣管插管和利用支氣管封堵器行OLV是胸科手術常用的肺隔離技術。由于左右支氣管解剖各有不同，左支氣管細長，分2支進入肺葉，右支氣管短粗，分3支進入相應肺葉，從氣管的解剖結構上看，無論是氣管導管還是封堵器，單次順利置入右主支氣管的概率明顯大于置入左支氣管的概率，利用電子軟鏡引導定位下插入左支氣管導管或行左支氣管封堵，往往能順利實施OLV。
實施OLV方法通常采取以下幾種：（1）雙腔支氣管插管；（2）單腔氣管導管聯合支氣管封堵器；（3）喉罩聯合支氣管封堵器。雙腔支氣管插管是采用健側肺（非手術側）通氣，具備可靠的患側肺封堵、隔離、方便吸引等優點；封堵器是通過封堵手術側目標支氣管，達到隔離或術側肺萎陷的目的，但不方便吸引。不管是雙腔氣管插管，還是支氣管封堵器，均需要使用纖維支氣管鏡反復操作調整定位，設備價格昂貴，需要消毒保養，對操作者技術要求高，不易在不同水平的醫院及醫師中普及。如單純置入單腔氣管導管行OLV，在肺隔離和OLV的管理中又存在諸多缺點，一般僅在不適合雙腔氣管插管或支氣管封堵器的情況下使用。
右側肺葉形態變異較大，臨床操作中遇到右上肺葉支氣管開口高于隆突，實施OLV的肺隔離技術，無論采用雙腔氣管插管還是支氣管封堵器，右上肺也可出現難以被封堵的情況。
近年來，越來越多的國外學者采用超聲引導下神經阻滯及靶控靜脈鎮靜鎮痛方式，行非氣管插管麻醉保留自主呼吸的同時完成胸科手術，增加了患者的舒適性，降低了術后并發癥，促進了患者早日康復，現已越來越多的應用于非氣管插管的胸科麻醉。本例患者曾行全喉切除手術，不能經口采用喉罩聯合封堵器的方法行OLV麻醉，而且，患者頸部繼往氣管造口直徑僅可容納6.0mm單腔氣管導管通過，患者右上肺葉支氣管開口位于隆突右上方1.5cm處氣管側壁，此時，無論右肺上葉開口是否正常，該患者都無法使用雙腔氣管插管，使用單腔氣管導管聯合封堵器也非常困難，所以不能采用常用的肺隔離技術。
由于我院尚未開展超聲引導下的神經阻滯行非氣管插管保留自主呼吸的胸科麻醉，如何成功實施OLV成為本例麻醉的難點。經過術前充分的氣道評估與準備，本例麻醉最后采取經患者頸部氣管造口處，行單腔氣管導管插管法實施OLV，先將單腔氣管導管插入主支氣管中，手術開始，術中在患者行右上肺葉切除前，在電子軟鏡引導下，將氣管導管送入左支氣管實施OLV，完成右上肺葉切除后，將氣管導管再退回到主支氣管內，實施雙肺通氣，術中患者生命體征穩定，未發生低氧血癥的問題，手術順利完成。
對于全喉切除術后需行OLV肺葉切除的病例，臨床上未見相關報道，本例患者需行右上肺葉切除，術前檢查發現右上肺葉支氣管開口位置發生變異，常用的雙腔氣管插管和支氣管封堵器技術均難以實施，所以我們改變了實施OLV技術的思路，最后采用了單腔氣管插管方法，為患者實施OLV麻醉。對此類既往有氣管切開或造口史的全麻手術患者，麻醉醫生除了在術前訪視、術前準備、OLV方案、個性化用藥及圍術期管理上，要提前做好周密的計劃安排，同時還需要進行充分的術前氣道評估，早期了解氣管、支氣管有無瘢痕狹窄和解剖變異，并做好氣道管理工具的充分準備，才能最大限度的保障麻醉安全和質量。