臨床資料
病例介紹 患者，女，36歲，主因左膝關節疼痛、活動受限5個月，加重半月于2015年3月5日入院。查體：左膝關節腫脹畸形，膝下壓痛，皮膚未見顏色改變，皮溫正常，左膝關節浮髕試驗（＋）壓髕實驗（＋）研磨試驗（－）左膝關節負重痛明顯，左膝關節活動受限。入院左膝關節X線示：左膝脛骨近端見膨脹性骨質密度減低區，脛骨內側皮質不連續，考慮骨巨細胞瘤，建議計算機斷層掃描（CT）檢查，見封三圖1、2。左膝關節CT平掃＋重建示：左側脛骨近端見團塊狀軟組織密度影，其內見多發囊變影，病灶邊界欠清晰，最大截面為7.4CM×4.8CM×5.1CM，周圍皮質不均勻變薄，邊緣凹凸不平，脛骨內側皮質不連續，考慮骨巨細胞瘤可能性大，伴有病理性骨折，建議磁共振成像（MRI）檢查，見封三圖3~6。左膝關節MRI平掃示：左脛骨上端骨質內可見不規則溶骨性破壞，外側緣骨質連續性中斷，病變區邊界清楚，病變區可見不規則軟組織腫塊，大小約為5.6CM×5.9CM×7.5CM，腫塊內可見多發囊變灶。左脛骨上端占位，首先考慮骨巨細胞瘤，見封三圖7、8。CT引導下骨穿刺送病理：考慮左脛骨近端骨巨細胞瘤，見封三圖9、10。
手術過程 麻醉成功后，患者仰臥于手術臺，碘酒酒精消毒術野皮膚，鋪無菌巾大單，術中取左膝髕前內側弧形切口長約25CM，切開皮膚、皮下組織、深筋膜并向兩側游離皮膚，內側切開髕前支持帶及關節囊，完整分離并顯露左脛骨近端腫瘤及脛骨上段，髕腱自脛骨結節處完全剝離，向外掀開髕骨，切除部分脂肪墊，切除髕上囊、變性的滑膜，叉韌帶等，于脛骨平臺下10CM截骨，切除物送病理檢查（病理結果見圖封三11~13），根據股骨試模行股骨側截骨，脛骨側擴髓，安裝試模檢查下肢力線良好，左膝關節對應關系可，內外側松緊適當，沖洗槍沖洗，骨水泥填充，安裝3號股骨髓腔延長柄、2號股骨髁假體，8號脛骨髓腔延長柄、1號脛骨托，安裝脛骨墊、萬向軸、軸銷，待骨水泥干燥后，沖洗槍沖洗，再一次復位檢查下肢力線良好，透視左膝股骨、脛骨側假體位置良好，沖洗，脛骨假體使用補片包裹，經切口游離小腿后側皮膚，淺層以小隱靜脈及腓腸神經為標記，深層跖肌腱為標記于腓腸肌兩頭之間分開，將內側頭與比目魚肌分離，同時將下部的內側頭肌腱與跟腱分出并切斷，處理蒂部，向脛骨轉移覆蓋脛骨假體，無張力縫合清點器械敷料無誤后徹底止血，下引流管，縫合關節囊，再次沖洗，縫合深筋膜、皮下組織及皮膚，加壓包扎，左下肢彈力繃帶包扎。
結果
術后放置負壓引流24h，皮下注射低分子量肝素鈣注射液10d，術后第2天行股四頭肌等長收縮鍛煉，第3周應用CPM機行被動功能鍛煉，增加屈曲度數隨后進行主動鍛煉。患者15d拆除縫合線，傷口對合良好，無紅腫及滲出。術后1年隨訪患者伸膝5°，屈曲110°。復查X線片，見封三圖14.可見假體位置良好，無下沉及松動。
討論
術中切除物經病理檢查證實為脛骨近端骨巨細胞瘤，骨巨細胞瘤是一種具有復發傾向的侵襲性腫瘤，好發于長管骨的骨端，常見于青壯年，女性發病率略高，對于骨質具有極大的侵蝕破壞性，若得不到及時治療，可造成嚴重殘廢而致截肢。此患者為青壯年女性，日常活動量較大，對于膝關節假體的磨損也較為嚴重同時對于術后的功能恢復狀況有著較高的追求，所以此類手術對于關節假體的設計、性能以及手術的操作有著很高要求。術后并發癥中的術后感染是導致手術失敗的最主要原因，脛骨近端的軟組織重建對于預防感染有著重要意義。
合理的功能鍛煉對于術后的恢復具有很重要的作用，此患者在術后第2天就開始鼓勵其進行股四頭肌等收縮鍛煉以保持下肢的肌力，術后3周應用CPM機進行被動鍛煉，而后進行主動的關節功能鍛煉從而保證膝關節的肌力以及功能。1年的隨訪對于此患者還遠遠不夠，還需要更長時間的隨訪以求治療效果，但是發于脛骨近端的骨巨細胞瘤，行腫瘤切除及全膝關節置換術是一種有效的治療手段，對于保留肢體，恢復外形有著重要意義。