氣管拔管過程是全身麻醉的重要結尾階段，它并不僅僅是插管過程的逆轉，拔管條件往往不如麻醉開始時有利，而是從受控到不受控制的情況的轉變。現將2例拔管困難報道如下。
1.病例資料
1.1 例1
患者，女，56歲，ASA Ⅱ級，因重物壓傷致骨折">骨盆骨折，經后入路行右髖髂骨骨折切開復位內固定術。入室血壓140/96mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率105次/min，呼吸16次/min，血氧飽和度98%。麻醉誘導：咪達唑侖2mg，舒芬太尼20μg，依托咪酯20mg，羅庫溴銨50mg。后放入加強型帶套囊氣管導管（ID：7.0），至門齒23 cm。麻醉維持，靜脈泵注1%丙泊酚和瑞芬太尼，復合吸入2%七氟醚。
手術歷時2h，術畢送入復蘇室。患者意識清晰，自主呼吸、肌力恢復后，予吸痰，扯掉套囊氣管導管連接管，在拔出氣管導管2～3 cm后，氣管拔出受到阻力，旋轉后稍用力，仍不能拔出。
反復嘗試3次后，患者出現嗆咳，靜脈推注40mg丙泊酚后，將氣管導管稍往聲門下送，無障礙，連接呼吸機輔助呼吸，經鼻使用纖維支氣管鏡，觀察近聲門旁無水腫和血腫，并確認氣管導管仍在氣管內。此時認為是氣囊內殘余氣體所致。隨后剪斷套囊連接管，仍不能拔出；后用5ml注射器針頭戳入連接管，試圖抽出套囊氣體，有少量氣體被抽出。再次嘗試仍然不能拔出。失敗多次后，麻醉醫生準備好高頻噴射呼吸機備用。期間患者又出現嗆咳，呼吸逐步恢復，隨后再次嘗試轉動氣管導管，氣管導管成功拔出。拔出后發現氣囊內少量氣體剩余。待患者完全清醒，肌力恢復后，生命體征平穩，觀察30min后送入病房。術后隨訪患者無聲音嘶啞、進食困難等，麻醉過程無記憶。
1.2 例2
患者，男，21歲，ASAⅠ級，診斷為顴弓、眶外側壁骨折，行顴弓眶骨骨折切開復位內固定術。麻醉方法同例1，行經纖支鏡引導下經鼻放入帶套囊加強型氣管導管（ID：6.0），至門齒26 cm。麻醉維持同例1，手術歷時2.5h。術畢送入復蘇室，符合拔管指征后，予吸痰，抽出套囊氣體，在拔除氣管導管時遇到阻力，再次嘗試后遂停止拔管。此時患者呼吸平穩，其張嘴后可見氣管導管已拔至聲門上。
推斷氣管導管氣囊在通過鼻腔口處受阻。靜脈推注5mg丙泊酚，后向鼻腔內滴入麻黃素和石蠟油，并使用高頻噴射呼吸機行聲門上噴射通氣，維持患者氧合。再次嘗試拔管，將導管轉動，稍用力，氣管導管順利拔出。患者蘇醒后，觀察鼻腔、口腔內無出血，水腫，無聲嘶，安返病房。術后隨訪，患者生命體征平穩，無呼吸困難、鼻腔出血、黏膜腫脹等相關并發癥。
2.討論
臨床麻醉工作中，醫生往往對插管困難給予高度重視而忽視困難拔管，對困難拔管評估不足。例1拔管時遵循拔管指征，但是并沒有規范拔管操作，導致氣囊不能將氣體完全排盡，并且7.0的加強型氣管導管對于該患者偏大，增加了拔管風險。所幸隨后在嘗試拔管過程中動作輕柔，并為可能發生的并發癥做了防范和排除。例2也與氣囊過大有關，好在氣管導管已經拔離聲門，在鼻腔受阻，此時同樣不能暴力拔除氣管導管。在麻醉實踐中，拔管困難較少導致嚴重后果，但暴力拔管與死亡直接相關。
麻醉醫生對困難拔管的處理還是比較恰當的，從而避免了鼻部并發癥的發生。利用聲門上通氣這一技術來確保患者的安全，并且避免淺麻醉對患者的刺激。這兩例病例提醒我們對拔管困難的認識，加強對其評估和規范拔管流程，對于正常氣道結構患者，不能因為不規范的操作，暴力拔管引起聲門嚴重并發癥，而對于氣道結構異常的患者要合理評估，根據不同情況進行處理或者選擇送ICU等。對于拔管后可能通氣困難，插管困難的患者，要準備好搶救工具如聲門上工具，且特殊情況一定盡早尋求幫助以保證患者安全。