1.臨床資料
患者女，47歲，身高156 cm，體重54kg。因“雙側鼻腔清亮液體流出，右側加重40d余”入院，診斷為右側腦脊液鼻漏。患者8年前曾因絕經、泌乳診斷為垂體瘤，于外院行鼻內鏡垂體瘤切除術。否認高血壓、糖尿病等慢性病史；無藥物和食物過敏史或特殊藥物應用史。
術前神志清醒，無瞳孔異常，無視力減退或視物模糊。患者于2016年8月4日在全身麻醉下行右鼻內鏡下腦脊液鼻漏修補術。患者入手術室后常規監測生命體征，血壓127/85mmHg（1mmHg＝0.133kPa），心率75次/min，脈搏血氧飽和度99%。開放外周靜脈后行麻醉誘導，予患者吸入純氧（6L/min），依次靜脈推注舒芬太尼15μg、丙泊酚150mg，待患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨40mg，通過面罩行控制通氣，肌肉松弛度滿意后在纖維支氣管鏡輔助下經口順利置入6.5號氣管導管（Parker導管）。
患者全身麻醉后鼻腔填塞紗條（8根紗條＋0.1%腎上腺素4mL＋1%丁卡因20mL），切除右側中鼻甲前端，開放雙側蝶竇前壁，發現蝶竇區頂壁蝶鞍區骨質缺損直徑約0.5 cm，有腦脊液流出。去除骨缺損區黏膜，擴大漏口，取右大腿闊筋膜和脂肪組織填塞覆蓋，注射生物膠水固定，再用納吸棉和膨脹海綿填充鼻腔。麻醉維持使用七氟烷吸入［維持0.8～1.0最低肺泡有效濃度（MAC）］和瑞芬太尼0.05～0.10μg/（kg·min）經靜脈泵注入，根據麻醉深度（參考循環指標參數，維持血壓、心率變化值在基礎值的20%以內），間斷靜脈注射鎮痛和肌肉松弛藥物。手術結束前15min予預防惡心嘔吐藥物（地塞米松5mg和阿扎司瓊10mg）和NSAID（帕瑞昔布鈉40mg）。
手術時間約150min，共使用舒芬太尼23μg、羅庫溴銨50mg。術畢患者帶氣管導管入麻醉后監測治療室，連接呼吸機和監護儀，未使用肌肉松弛拮抗藥物，5min后，發現患者雙側瞳孔擴大（直徑約7mm），對光反射微弱，決定再次入手術室行鼻腔探查。患者再次入手術室后連接監護儀，除常規監測外，另行足背動脈穿刺置管，監測有創動脈壓，應用Covidien BIS TM Brain Monitoring System 連續記錄腦電雙頻指數（BIS）監測麻醉深度。
術中予地氟烷吸入，維持BIS值40～60，經靜脈泵注入瑞芬太尼0.05～0.10μg/（kg·min）。術中行動脈血氣分析，結果基本正常。取出患者鼻腔和顱底的所有填塞物，探查確認無新出血區域后，重新填回部分脂肪。術中患者生命體征平穩，手術時間約30min。
術畢患者雙側瞳孔擴大，對光反射未測出。患者蘇醒過程平穩，待自主呼吸、意識、肌力恢復后拔除氣管導管（未使用肌肉松弛劑拮抗藥）。患者雙側瞳孔擴大（直徑約7mm），對光反射微弱，眼球活動受限，右側上瞼下垂，主訴雙眼視物模糊、復視。為排除神經系統病理性改變，立即復查頭顱CT（平掃＋重建），顯示顱內較多積氣，以雙側額葉和左側顳葉區為主；雙側篩竇、蝶竇和上頜竇炎性反應；雙側鼻腔頂少許較低密度軟組織影，診斷為腦脊液鼻漏術后改變。
未對患者做進一步處理，達到鎮靜Alderete評分10分后，將患者轉入ICU。患者入ICU 后約3h，瞳孔大小恢復至正常，雙側對稱，等大等圓，無復視，眼球運動恢復正常。
2.討論
瞳孔的大小受生理學、藥物和疾病因素影響。正常瞳孔的大小變化受副交感神經（支配虹膜開大肌）和交感神經（支配虹膜括約肌）控制。藥物作用于副交感神經和交感神經可引起瞳孔擴大或縮小。慢性神經系統病變可導致瞳孔大小異常。周圍性動眼神經麻痹，典型的表現包括瞳孔散大、對光反射和近反射的減弱、上瞼下垂，以及眼球上轉、下轉、內轉運動受限。中腦動眼神經麻痹除了以上表現外，還伴有其他組織受累。另外，Adie瞳孔（埃迪瞳孔，可能繼發于結締組織病變）可表現為瞳孔緊張（多為一側或雙側瞳孔散大），對光反射和調節反射消失。
動眼神經受壓（如外傷或壓迫性損傷）可能出現動眼神經異常增生的臨床癥狀，表現為患者眼球上轉、下轉、內轉時瞳孔縮小的錯向聯合運動，并且隨著時間延長，可能伴隨有運動神經錯向再支配加重，表現為瞳孔逐漸縮小。Horner綜合征即頸交感神經綜合征，臨床表現為瞳孔縮小并伴隨眼瞼下垂、眼裂狹小、眼球內陷和患側無汗，瞳孔大小不等在暗處較亮處更顯著，但對光反射和近反射均正常。
短暫性瞳孔大小異常可見于間歇性閉角型青光眼、眼肌麻痹型偏頭痛、良性發作性瞳孔散大、叢集性頭疼和蝌蚪樣瞳孔等疾病。瞳孔大小改變的診斷首先應排除虹膜損傷，然后用藥物進行鑒別診斷，即抗膽堿藥物、腎上腺素能藥物等導致的瞳孔擴大，通過局部使用毛果蕓香堿即匹羅卡品的阻斷試驗，可與神經病變的瞳孔散大相鑒別。擬膽堿能藥物造成的瞳孔縮小對阿托品無反應。
Horner綜合征由于去交感神經支配，因此對作用于交感神經末梢阻斷去甲腎上腺素再攝取的可卡因無反應，而擬腎上腺素藥物羥苯丙胺可促使膽堿能神經末梢貯存的去甲腎上腺素釋放，由于去神經支配所造成的超敏性，一級或二級神經元Horner綜合征對1%羥苯丙胺的敏感性遠超正常瞳孔，但三級神經元Horner綜合征卻無瞳孔擴大。對于器質性損傷，藥物不能使瞳孔擴大或縮小。麻醉中使用的藥物可以對瞳孔產生影響。如阿片類藥物可以使瞳孔縮小，其用于靜脈注射或蛛網膜下腔阻滯麻醉皆可使瞳孔縮小，縮小程度具有劑量相關性。
對健康志愿者的研究發現，嗎啡的縮瞳作用可維持較長時間，靜脈注射可待因后的縮瞳作用出現較晚。阿片類藥物造成的瞳孔縮小的起止時間不直接與血漿濃度相關，并且其造成瞳孔縮小所需要的中樞藥物濃度遠低于鎮痛所需劑量。膽堿酶抑制劑新斯的明可使瞳孔縮小，而腎上腺素、去甲腎上腺素、麻黃素、阿托品和東莨菪堿等藥物可使瞳孔擴大。α1腎上腺素能受體激動劑能產生散瞳的作用，去氧腎上腺素主要選擇性激動α1腎上腺素能受體，在眼科手術中可局部應用達到減少血管充血和散瞳的作用。在大劑量時，腎上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的α1腎上腺素能受體激動作用更加顯著。
局部麻醉操作如球后神經阻滯可導致瞳孔擴大。瞳孔的大小變化對麻醉有一定意義。麻醉科醫師在術前應檢查患者的瞳孔并了解其既往史、特殊用藥史等。瞳孔大小的變化可作為評估麻醉深度的一個參考指標，麻醉深度適當的患者瞳孔直徑縮小，而麻醉過深或過淺時都會有瞳孔擴大的表現。傷害性刺激可引起瞳孔擴大，而阿片類藥物可引起瞳孔縮小。通過分析瞳孔大小的改變可以對患者尤其是兒科患者和溝通障礙的患者術后疼痛和鎮痛情況進行評估。
另外，對于全身麻醉術后蘇醒期的患者，瞳孔縮小對術后早期發生的呼吸抑制和低氧血癥也有提示作用。神經系統病變可以造成瞳孔大小異常，對于術中發生心搏驟停或循環不穩定、血壓劇烈波動等原因懷疑發生腦卒中的患者，雙側瞳孔不等大常是嚴重腦水腫和腦干損害的眼部表現，可通過觀測瞳孔評估顱內病變情況和腦干功能。
本例患者應屬于垂體瘤病理分類中的催乳素細胞腺瘤，為良性腫瘤，既往有經蝶入路手術史，雖然術前無眼部異常，但需注意垂體腫瘤患者本身可存在視力、視野障礙的臨床表現，若腫瘤向上發展，壓迫視交叉，會出現視野缺損，外上象限和紅視野首先受到影響，漸次影響白視野，出現雙顳側偏盲和視力減退。惡性垂體瘤罕見，發病率約為1/10萬，可向四周侵犯，導致鞍底骨質破壞或侵入海綿竇，引起動眼神經和展神經麻痹，因此在術前應關注患者的病史（尤其相關眼部癥狀情況）。
本例患者出現術后瞳孔擴大，可能是以下幾種因素綜合作用所致。手術操作壓迫所致。由于手術部位的關系，傷及海綿竇、海綿間竇導致出血或引起硬膜外靜脈叢出血，局部填塞止血海綿時壓迫海綿竇內支配眼肌的動眼神經，都可導致瞳孔擴大、上瞼下垂和復視發生。本例患者發現瞳孔擴大后立即取出鼻腔和顱底填塞物，進行重新減壓填塞處理，減輕了對動眼神經的壓迫，并行頭顱CT檢查排除血腫、腫脹、氣栓、血管病變等，術后3h患者眼部癥狀恢復，因此考慮由壓迫導致瞳孔擴大的可能性最大。術中局部麻醉藥的作用。
術中使用了含丁卡因和腎上腺素混合液的棉紗條填塞鼻腔進行黏膜收斂或止血，腎上腺素經鼻淚管倒流可以直接作用于虹膜開大肌導致瞳孔擴大，丁卡因通過漏口可直接浸潤導致動眼神經麻痹從而引起瞳孔擴大。由于含局部麻醉藥的紗條填塞手術引起瞳孔擴大仍存在爭議，其作為次要考慮的原因。動脈痙攣引起的局部缺血導致動眼神經麻痹。本例患者術中血流動力學平穩，暫時缺乏相關的直接證據。視神經損傷為鼻內鏡手術后常見并發癥，表現為患側瞳孔散大，直接對光反射消失而間接對光反射存在，散大側視力減弱或失明，無眼外肌癱瘓，眼底檢查異常，且不會在短時間內恢復至正常，該患者術后3h眼部癥狀恢復，因此視神經損傷的可能性不大。全身麻醉中使用藥物的影響。
回顧麻醉經過，該病例未使用阿托品、去氧腎上腺素、麻黃堿等可能致瞳孔擴大的藥物，因此藥物影響的可能性不大。對于本病例的反思，提示麻醉科醫師在進行術前訪視中，應當關注患者瞳孔的異常情況，詢問既往神經系統和眼科病史，了解特殊藥物使用史、瞳孔神經藥理支配的相關因素。
在麻醉和手術過程中，麻醉科醫師和外科醫師應合理規范用藥和完善記錄，嚴格執行規范化操作，降低麻醉和手術因素對患者造成的不良影響。完善圍術期的監測，以便及時發現異常。對于術后瞳孔的大小異常的患者，應當全面回顧患者術前瞳孔的大小和形狀，分析患者現病史、既往疾病和圍術期特殊用藥史對瞳孔的影響，有無使用對瞳孔有影響的全身或局部麻醉藥物，與手術醫師溝通相關操作步驟對瞳孔的影響，綜合分析多種因素進行判斷，對有警示作用的神經外科系統病變應盡早干預治療，及時采取有效的措施，改善患者預后。