全面解讀心內科常用指標—肌鈣蛋白

無論是溶栓、經皮冠脈介入（PCI），還是冠脈搭橋（CABG），都是風險極大的治療手段，所以「冠心病，急性心肌梗塞」診斷的正確性就顯得尤為重要。

長期以來臨床工作者一直致力尋找一種高敏感性和高特異性血清診斷指標，以期提高診斷正確性。

在近幾十年中曾經有很多血清診斷指標在臨床中得到應用，心肌損傷標志物檢測的敏感度和特異度越來越高，目前高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）可以檢出非常微小的心肌損傷。

肌鈣蛋白在臨床實踐中成為目前公認的高敏感性和高特異性指標為所有指南所推薦。今天我們就一起來解讀肌鈣蛋白及其臨床意義。

1. 肌鈣蛋白 T 和肌鈣蛋白 I 有么區別？

1992 年第一份肌鈣蛋白 I 商業檢測試劑在臨床推廣，不久肌鈣蛋白 T 檢測試劑也開始在臨床應用，在隨后十余年引發了一場曠日持久的大爭論—到底肌鈣蛋白 T 和肌鈣蛋白 I 孰優孰劣？

早期曾有研究觀察到在慢性腎功能衰竭患者中經常出現肌鈣蛋白 T 增高卻不一定有急性冠脈綜合癥。隨后提出了幾個可能的學說：（1）慢性腎功能衰竭患者中肌鈣蛋白 T 在橫紋肌表達再分布，（2）抗原交叉反應，（3）慢性腎功能不全引發心肌微損害有關。

第一個假說很快被 cTnT 陣營否定，有學者用 PCR 檢測否定 cTnT 在慢性腎功能衰竭患者表達異常。隨著第二代肌鈣蛋白 T 檢測方法推出抗原交叉反應得到較好解決。慢性腎功能不全心肌微損害也同樣會引起肌鈣蛋白 I 增高。

目前傾向認為肌鈣蛋白 I 和肌鈣蛋白 T 在心梗診斷敏感性和特異性上沒有很大區別，但是相對而言，有個問題顯得更加重要，無論是 cTnT 或 cTnI，自肌鈣蛋白檢測方法問世以來，沒有經過一個壟斷的ZL生產過程。不同廠家、不同免疫檢測方法，可謂五花八門，始終未能形成一個統一全球質量標準，只有企業質量標準。

不同廠家試劑盒可比性較差，甚至無法比較。這可能成為兩大陣營論戰當中諸多結論相互矛盾主要原因。由于巨大的市場份額和不同商業利益，要求不同廠家按照統一模式生產出目前看來并不現實。這樣看來我們確實不必要花太多精力一定要在 cTnT 和 cTnI 之間分出伯仲。

2. 肌鈣蛋白高到多少診斷心肌梗塞—北極熊的故事（一）

這個問題反復的在不同場合被問及。按照目前心梗診斷 1+1 模式：心肌酶學標志物 (推薦肌鈣蛋白) 升高，伴下列至少 1 項：(1) 心肌缺血臨床癥狀；(2) 心電圖出現新的心肌缺血變化； (3) 心電圖出現病理性 Q 波；(4) 影像學證據顯示新的心肌活力喪失或區域性室壁運動異常。

到底肌鈣蛋白升高到多少我們考慮診斷心肌梗塞。有的朋友說是 3 倍，有的朋友說是 10 倍。我們一起來回顧一下最規范的診斷提法—2012 年全球心梗統一定義的提法。這個提法也為歐、美及我國的冠心病指南所采納，超過正常參考值上限的第 99 百分位即可。

何謂超過正常參考值上限的第 99 百分位？為什么不直接寫超過正常值上限？因為這樣寫在統計學上不嚴謹，我們不用去復習統計學知識，舉個簡單例子：要區別成年的人和北極熊，看長的什么樣子就行，我們的眼觀就是金標準，相信大家都不會判定失誤。可是把你的眼睛蒙上不讓你用金標準怎么辦？

我們只能找另外的指標，99% 人類的身高都不會超過 2 米，那么如果一個東西身高 2.2 米，超過 99% 人類身高的正常值上限，我們可以認為它是個北極熊不是人類，這是個大概率事件。

在眼睛被蒙住時用這個指標很有效，大多數情況下我們是對的，可是喬丹表示他很郁悶他不是北極熊但是也超過 99% 人類身高的正常值上限，我們只好誤判他了，他被誤判為北極熊。但是我們不能理解成他的身高不正常，在這個身高下他并沒有病態。所以在一定范圍內正常值是沒有上限的。

這就是為什么嚴謹的指南從不用正常值上限這種提法而超過正常參考值上限的第 99 百分位。也就是如果某個方法肌鈣蛋白 I 檢測標準 0-0.1ng/l, 有極少部分人超過 0.1ng/l, 但他很健康，他的值就是高，不代表他是北極熊，但是為了大家的利益他經常被當成北極熊。

需要注意的是如果這個病號是剛接受 PCI 術后這個診斷標準是超過正常參考值上限的第 99 百分位 5 倍，如果這個病號是剛接受 CABG 這個診斷標準是超過正常參考值上限的第 99 百分位 10 倍。臨床工作當中在時間窗早期出現達到正常參考值高限，這個時候每隔 3-4 小連續監測肌鈣蛋白判定其相對變化量、分泌曲線和峰值時間是合理的，對診斷有一定參考價值，但目前國際上還沒有共識可參照。某種意義上這種方法類似于觀察心電圖動態變化。

3. 肌鈣蛋白陰性可以排除心梗嗎？

臨床上很多指標有 Cutoff 值，既然肌鈣蛋白有上限診斷值，那么有沒有陰性 Cutoff 值？換個簡單提法肌鈣蛋白陰性可以排除心梗嗎？或者說有沒有肌鈣蛋白陰性的心梗？一般來說沒有。

從心肌梗死全球統一定義出發是沒有心肌酶學陰性的心梗，但是嚴謹一點說要排除以下這些情況：

（1）肌鈣蛋白釋放入外周循環時間窗未到，隨后會被檢測證實升高。

（2）肌鈣蛋白釋放入外周循環時間窗未到病人就已經猝死。

（3）檢驗試劑不可靠。

（4）還有一種情況，如果在急性冠脈綜合征中血管曾經閉塞或瀕臨閉塞，引起典型胸痛癥狀和兩個導聯以上 ST 段弓背上抬超過診斷值，由于積極治療或血運重建使得本已經閉塞或瀕臨閉塞的血管得以再通，肌鈣蛋白未升高，是否算心梗？

目前肌鈣蛋白敏感性以足以檢測出微小的梗死病灶，甚至連心衰腎衰出現心肌微壞死都能引起增高，上述情況如果并未引起心肌壞死和肌鈣蛋白增高，那本身也就不符合心肌梗死的定義。

4. 肌鈣蛋白升高就代表心梗嗎？

從 2007 年的全球心梗統一定義開始，心肌梗塞已經不再和冠心病產生必然的聯系。心梗分為 5 型：自發型心梗、心肌氧供失衡型心梗、猝死型心梗、PCI 相關性心梗、CABG 相關性心梗。

很明顯如果是個室速或休克引起心肌氧供失衡，心肌細胞壞死，它符合目前心梗定義，在臨床表現上也會有肌鈣蛋白升高，心電圖改變，但其治療重點已不在是血運重建、抗血小板、抗凝、穩定斑塊。

2012 年的全球心梗統一定義更進一步對肌鈣蛋白升高的臨床意義做了說明。肌鈣蛋白升高僅能代表心肌細胞損傷，而由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性閉塞導致心肌細胞缺血缺氧最終壞死，僅僅是心肌細胞損傷的眾多原因之一。該版心梗統一定義列舉了 20 余種可以引起心肌細胞損傷的病因（見表 1）

這當中有些類型的疾病無論從臨床癥狀、心電圖表現、心肌酶學變化上都很難與冠心病心梗區別—比如說主動脈夾層、壞死性胰腺炎、非冠脈閉塞原因引起突發的左心衰。

所以我們對冠心病，急性心梗的診斷不能僅僅局限于 1+1 的模式化理念，在此基礎上要綜合各種臨床表現和檢查手段臨床評定，切勿將肌鈣蛋白升高和冠心病心梗劃等號。