全麻剖宮產術中直視下腹橫肌平面留置阻滯導管術后鎮痛病例報告
1.患者資料
病例1：患者，女，23歲，體質量74kg，身高163 cm，因“孕38周、疤痕子宮”入院，于全麻下行“子宮下段剖宮產術”。患者既往體健，否認有藥物過敏史。麻醉誘導：昂丹司瓊5mg、丙泊酚150mg、羅庫溴銨35mg。經口置入3號LMA雙管喉罩。術中用藥：七氟醚1.5%～2.0%，胎兒娩出后給予咪達唑侖2mg，間斷給予枸櫞酸芬太尼0.15mg，手術結束后給予氟比洛芬酯50mg，手術時長1h。
患者手術切口為橫切口，關腹前，手術醫生先體表定位切口水平腹直肌外側緣至Petit三角距離，從切口水平分離淺筋膜，暴露腹直肌外側緣，在腹直肌外側緣位置將21G硬膜外導管尖端指向同側髂脊斜行30°置入導管，使導管穿行于腹內斜肌與腹橫肌之間，置入導管深度與體表定位長度相同，最終尖端到達Petit三角附近，如圖1所示，解剖腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）及放置雙側導管耗時為3min。導管分別經對側切口端邊緣穿出，固定于腹壁表面。
圖1 術中橫切口時放置TAP 阻滯導管
關腹后單次注射每側0.25%的羅哌卡因20mL用于術后鎮痛。未給予靜脈自控鎮痛泵，若需要補救鎮痛則單次給予氟比洛芬酯50mg，或者口服氨酚羥考酮5mg。術后每8～10h通過該導管追加0.25%羅哌卡因20mL，總共追加3次。分別在術后2、4、6、8、12、24h評估患者的靜息視覺模擬評分法（VAS）及舒適度評分法（BCS），結果如表1所示。患者仍訴有輕微宮縮痛，但可忍受，整體鎮痛效果滿意。未再靜脈追加鎮痛藥，或者口服鎮痛藥。
表1 患者術后VAS及BCS評分
術后無頭痛、惡心嘔吐等不良反應，導管留置48h后拔除，傷口愈合良好。超聲下經該導管注射局部麻醉藥物，如圖2顯示，可見腹橫筋膜平面有出現梭型液性暗區，提示導管位置正確。
圖2 超聲引導下推注0.25%羅哌卡因20 mL。SC：皮下組織；EO：腹外斜肌；IO：腹內斜肌；TA：腹橫肌．
病例2：患者，女，30歲，體質量69kg，身高159 cm，因“孕37周、疤痕子宮”入院，于全麻下行“子宮下段剖宮產術”。患者既往體健，否認有藥物過敏史。誘導用藥：昂丹司瓊5mg、丙泊酚150mg、羅庫溴銨35mg。經口置入3號LMA雙管喉罩。術中用藥：七氟醚1.5%～2.0%，胎兒娩出后給予咪達唑侖2mg，間斷給予枸櫞酸芬太尼0.15mg，結束后給予氟比洛芬酯50mg，手術時長1h。