1.患者資料
患者，女，60歲，身高150 cm，體質量46kg。因“外傷后致右膝部腫痛伴活動受限3h”入院，入院后診斷為“右髕骨骨折”擬擇期手術治療。患者否認心臟疾患和傳染病史，無糖尿病、高血壓病及手術麻醉史。麻醉科醫生術前會診測血壓（BP）115/75mmHg、心率（HR）78次/min，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，心肺聽診無特殊，預測無氣管插管困難。
胸片顯示雙肺紋理增多、右肺門影增濃；B超示血吸蟲性肝病、脾腫大；心電圖（ECG）檢查顯示正常；血液生化測定白球蛋白值和比值、肌酐、尿素氮均正常范圍，血糖5.34mmol/L、血鉀4.1mmol/L、血鈣2.23mmol/L。血常規結果示血紅蛋白（Hb）88g/L，紅細胞壓積（Hct）27.3%，血小板（Plt）42×109/L，ASA分級Ⅱ級。
考慮到患者Plt低于50×109/L，選擇氣管插管靜吸復合全麻下行右髕骨骨折切開復位內固定術。患者入手術室后測BP135/80mmHg、HR97次/min、SpO2 98%，予以持續ECG、無創血壓、HR、SpO2監測。吸氧去氮3min后依次靜注咪達唑侖2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚75mg、維庫溴銨6mg行全麻誘導，待肌肉松弛完善后順利經口插入ID7.0mm帶鋼絲加強型氣管導管（中外合資江西奧格蘭醫療器械有限公司），聽診雙肺呼吸音清晰對稱后固定氣管導管接麻醉呼吸機行正壓通氣（IPPV）［潮氣量（VT）300mL，F12次/min］。術中持續低流量吸入1%～2%七氟醚、丙泊酚持續微泵（20mL/h）維持全麻。術中血流動力學穩定，手術過程順利，歷時75min，于當日上午10：15手術結束，10min后患者自主呼吸恢復，VT約250mL，予以新斯的明2mg+阿托品0.5mg拮抗殘余肌松，患者VT增大至350mL，能按指令抬頭、伸舌，握拳有力，自主呼吸空氣5min后SpO297%，BP、HR正常，充分吸凈氣管和口腔內分泌物后于10：40準備拔管（此時距誘導插管100min、術畢25min），抽盡氣囊內空氣后發現氣管導管拔出困難。
考慮到可能系患者蘇醒聲帶張力已恢復或喉痙攣所致，立即吸氧并靜注丙泊酚30mg待患者入睡后（考慮到前期患者已完全蘇醒，此時追加小劑量丙泊酚鎮靜拔管屬安全，相當于一定麻醉深度下拔管）再次試拔，仍未成功。后更換2位麻醉醫生各嘗試一次均失敗。此時懷疑氣管導管套囊注氣細管堵塞或指示套囊單向活瓣故障，未能將氣管導管套囊內氣體完全抽盡，遂向套囊內注入生理鹽水5mL，發現并無阻力且順利抽出5mL生理鹽水，從而排除了套囊不能放氣的原因。
為避免強行拔管可能導致的聲帶損傷，急請上級醫院專家會診。上級醫院醫生了解處理經過后聽診患者雙肺呼吸音清晰，用吸痰管檢查氣管導管通暢。再次靜注丙泊酚30mg待患者入睡后用視頻喉鏡檢查聲門口，發現聲帶水腫明顯且緊貼氣管導管，導管與聲帶間幾無空隙。立即靜注甲強龍40mg，并用喉麻管在咽喉、聲門周圍噴霧2%利多卡因5mL，通過氣管導管向氣管內噴霧2%利多卡因3mL，繼續吸入純氧，10min后再次用視頻喉鏡觀察聲門，此時發現氣管導管與聲門裂下方出現間隙，遂在直視下輕輕旋轉帶鋼絲氣管導管，發現皺縮隆起的套囊卡在右側聲帶內下方，繼續將導管逆時針旋轉使皺縮隆起的套囊位于聲門裂上方，該氣管導管終于稍有阻力地順利拔出（此時距術畢約120min，拔管前患者蘇醒完善，生命體征平穩，自主呼吸空氣時SpO2 97%）。
導管拔出后患者發音嘶啞，出現吸氣性哮鳴音（但聽診雙肺呼吸音清晰無干濕啰音），考慮存在喉、聲門及聲門下水腫，立即霧化面罩吸入腎上腺素（0.25mg+0.9%氯化鈉10mL）、靜注地塞米松10mg；30min后患者呼吸平順，吸氣性喘鳴音消失，患者清醒滿意，血液動力學平穩，呼吸空氣SpO2 97%，安返病房，術后1周順利出院，無呼吸道感染、氣管插管相關并發癥發生。
2.討論
全麻術后拔除氣管導管是麻醉科的常規操作，相對于氣管插管困難而言，氣管導管拔出困難比較罕見。氣管導管拔出困難最常見的原因是導管套囊仍在膨脹狀態，嚴重和少見的氣管導管拔出困難的原因包括氣管導管固定、頭頸部手術中縫住了氣管導管、打結的胃管、腫脹或緊張的聲門、意外的導管“倒刺”等。但本例顯然可以排除前4個原因，結合病史和視頻喉鏡下觀察結果，本例導管拔出困難是聲門腫脹、聲帶緊張以及皺縮隆起的柱狀套囊起到了導管“倒刺”的作用等幾個因素綜合所致。
本例氣管插管經過順利、手術麻醉時間較短（約100min）、麻醉手術過程平順、無過敏等意外，導致聲門水腫的誘因推測是氣管導管選擇不當（150 cm老年婦女插ID7.0mm帶鋼絲氣管導管）和套囊注氣過量套囊內壓力過高，偏粗的氣管導管和套囊內高壓壓迫聲門和氣管黏膜組織，導致聲門和聲門下水腫，患者蘇醒拔管時聲門緊張，加之抽氣后皺縮隆起的套囊意外起到了導管“倒刺”的作用進一步加劇了拔管困難。
臨床上遇到套囊排氣后導管依然不能拔出時，應首選視頻喉鏡或纖支鏡檢查，明確原因，再考慮其他輔助手段包括外科手段拔管，應避免盲目過度用力的拔管動作導致聲帶或聲門下組織損傷、氣管內出血等嚴重并發癥。本例借助了視頻喉鏡明視下利用喉麻管充分的咽喉部和氣管內表麻配合快速起效的皮質激素甲強龍，緩解了水腫痙攣的聲帶，在此基礎上，旋轉導管解除了因抽氣后皺縮隆起的柱狀套囊形成的所謂的導管“倒刺”對聲帶的作用，順利拔出了氣管導管。本例另一特點是套囊放氣后氣管導管未漏氣，提示該患者導管選擇不當和/或存在聲門及聲門下水腫，因而，拔管前后積極防治聲門及聲門下水腫非常必要。
有研究發現，套囊漏氣試驗可在一定程度上預示拔管后上氣道阻塞和再插管的可能，若不漏氣應警惕拔管后上氣道阻塞的高風險，有較高的臨床指導與參考價值。盡管拔管前應用類固醇激素預防聲門水腫的效果還未證實，但目前臨床上對拔管后發生喘鳴的高危患者仍預防性使用皮質激素；聲門或聲門下水腫的綜合治療措施包括氣道加溫、保濕、霧化吸入腎上腺素（0.25～1mg）和靜注地塞米松（0.25～0.5mg/kg），如果梗阻嚴重、持久，應考慮重新插管或氣管切開。
有研究顯示，氫化考的松不能明顯降低拔管后喉水腫的發生率，但地塞米松治療拔管后喘鳴有效。本例患者靜脈使用地塞米松及腎上腺素霧化吸入對癥處理后水腫消退迅速，效果良好。近年來，帶螺旋鋼絲增強型氣管導管因其不易折屈壓扁的優點應用逐漸增多，但值得注意的是因其生產時需在導管內壁襯入彈簧鋼絲，部分產品的導管壁較普通氣管導管厚，因而，相同內徑的帶鋼絲氣管導管其管壁外徑較普通氣管導管稍粗，這在小兒和身材矮小、聲門偏小的女性患者導管型號選擇時應特別注意，因為目前氣管導管型號的選擇習慣均是參照普通非加強型氣管插管。
此外，臨床使用發現部分帶螺旋鋼絲增強型氣管導管的套囊成圓柱形而非橢圓形（圖1），當套囊內氣體抽盡后，圓柱形套囊的上端常形成一圈隆起，形成所謂的導管“倒刺”（圖2），這種導管“倒刺”對一般成人影響不大，而對小兒和身材矮小、聲門裂較小的女性患者則有特殊意義，“倒刺”作用于一側或雙側聲帶可導致拔管困難（或聲帶損傷），本例即是教訓。因此，對這類患者導管型號的選擇宜個體化（導管外徑與患者小指末節直徑相當）、套囊呈橢圓形的氣管導管，以防術后拔管困難或聲帶損傷。
圖1 三種導管套囊注氣后的不同形狀。1：普通導管氣囊注氣后呈橢圓形；2：國產加強型導管氣囊注氣后呈圓柱形；3：進口加強型導管氣囊注氣后大致呈橢圓形.
圖2 三種導管套囊排氣后的不同形狀。1：普通導管氣囊排氣后緊貼管壁；2：國產加強型導管氣囊排氣后形成“倒刺”；3：進口加強型導管氣囊排氣后緊貼管壁.