患者女，24歲，自17歲起接受抗抑郁焦慮治療，氟西汀、西酞普蘭、心理治療效果欠佳。女兒出生后，患者希望在不用藥的基礎上消除癥狀，并嘗試了每周一到兩次的公開水域（冷水）游泳項目。每次游泳后，患者的心境即刻獲得改善，抑郁癥狀也持續逐漸減輕，最終實現停藥狀態下的病情平穩。隨訪1年時，患者仍無需服藥。
本病例日前發表于BMJ Case Rep.
背景
鍛煉是抑郁癥（MDD）的替代治療手段之一，尤其是輕中強度的鍛煉形式。大量薈萃分析顯示，鍛煉可有效改善抑郁，匯總后的療效標準化均數差為-0.4至-1.11，不同研究之間存在差異。
公開水域游泳（open water swimming）是一種新型的抗抑郁治療手段，既往研究曾討論了沉浸在冷水中對于改善抑郁癥狀的潛在益處，這一效應涉及一系列生理及社會學通路。例如，其生理學機制包括交叉適應（cross-adaptation），暴露于一種應激源或可改善個體對其他應激源的適應能力。抑郁癥患者體內的促炎反應水平可能升高，而有研究顯示，相比于未適應冷水環境的游泳者，適應者的細胞炎性反應水平更低；因此，對于炎性細胞因子升高的抑郁癥患者，重復浸入冷水或游泳或有助于改善抑郁癥狀。
其他理論認為，規律進行公開水域游泳可以觸發游泳后的“欣快”（high）狀態，機制為β-內啡肽、多巴胺及5-羥色胺的釋放。并且，面部浸入冷水還可刺激迷走神經，觸發抗炎反應；事實上，迷走神經刺激術（VNS）治療抑郁癥的潛在機制可能也包括抗炎效應，而面部浸入冷水或許是更安全且經濟的迷走神經刺激手段。
公開水域游泳的其他潛在收益還包括參與高難度活動的成就感，以及相當于接受了“綠藍療法”（接觸有植物或水體的戶外環境）。目前，上述所有機制暫時只有零星報告的支持，未來仍需進一步開展研究，以確認公開水域游泳的抗抑郁效應及其潛在機制。
病例
患者女，24歲，產后8個月，罹患頑固抑郁及焦慮，軀體狀況可。患者17歲時被首次診斷，但憤怒、焦慮、心境黯淡、缺乏幸福感及自傷等癥狀早在診斷多年前已經存在；這一狀況與患者兄弟及父親的過早死亡有關，兩人均存在臨床意義上的抑郁，其父親罹患雙相障礙。患者使用氟西汀治療無效，換用西酞普蘭仍無效，其他非藥物治療（如心理治療）同樣無效。患者希望實現“無藥”和“無癥狀”，稱抗抑郁藥的副作用讓自己感覺身處“化學迷霧”中。
患者被診斷為抑郁癥，滿足DSM-IV及ICD-10抑郁癥診斷標準。除抑郁焦慮癥狀外，患者還存在超重；面診過程中，飲食不佳及缺乏鍛煉也被視為可變的生活方式因素。
4月到9月之間，患者開始在他人陪伴下規律進行公開水域（湖泊）游泳，每周一到兩次。對于患者而言，適應及習慣這種露天游泳并非易事，來自樸茨茅斯大學的專家也提供了專業支持，以確保患者感到安全。患者能夠規律參與該項目，隨著水溫的升高，單次游泳時間也逐漸延長，夏天結束時單次游泳時間為半小時。遺憾的是，患者當地的公開水域游泳場所在冬天關閉，但患者仍堅持在室內游泳，并將在新的游泳季開始時重新開始露天游泳。
公開水域游泳僅僅1個月，患者即實現了藥量的降低；3個月后復診，患者已不再滿足抑郁癥診斷標準；4個月后，患者不再需要藥物治療。
事實上，患者最初對于露天冷水游泳感到非常緊張和焦慮，但在完成后又感到自豪，且很享受這個體驗。教練為患者提供了專業支持，以確保其在游泳時感到安全，患者后來還介紹了一位朋友一起參與該活動。隨著項目的進行，患者不再感到焦慮，并且會主動尋找公開水域游泳的機會。冬天游泳場所關閉給患者造成了困擾，但她仍堅持游泳，并實現了自己“無藥”及“無癥狀”的目標。
患者視角
“抑郁和焦慮真的對我造成了很大的影響。我試過各種方法，認知行為治療，聊天，很多種不同的藥物，沒有一種管用；或者我吃藥之后感覺很麻木，如同身處化學迷霧之中。雖然最開始水太涼，我不太喜歡，但效果卻很明顯，我感覺我肩膀上的重物被抬起來了。公開水域游泳對我很有效，把我從抑郁中解放出來，接觸到新鮮空氣，改善了心情。有時候我還是會感覺情緒不好，但這更多地是生活的一部分，跟之前的狀態不一樣了。”
討論
近期發表的一項個案報告中，患者在冷水游泳后獲得了手術后神經病理性疼痛及相關運動功能受損的改善。本項個案報告則首次介紹了重復實施該療法針對抑郁癥的療效。本例患者雖然超重，但一般軀體狀況良好，且存在強烈的動機——希望為自己的幼子提供更好的未來。顯而易見的是，開始進行公開水域游泳之類的新活動會涉及一系列的生活方式改變。公開水域游泳本身也能接觸到青山綠水，還有鍛煉及陪伴的成分，這些都對心境具有積極作用。
本文作者提出，該活動具有兩個特異性因素，有助于為抑郁患者帶來獲益，但仍有待進一步探討。：
1. 浸入冷水的生理學適應調控。從生物學角度出發，交叉適應或可降低心理應激水平。
2. 能夠掌控這樣富有挑戰性的任務，可以為患者提供賦能及成就感。
該療法也面臨著一些阻礙。例如，某些患者存在醫學上的禁忌證，導致其不能浸入冷水中，如共病心血管疾病、雷諾現象或冷水相關的蕁麻疹。并且，公開水域游泳客觀上可能不夠安全，患者主觀上也可能認為不夠安全，進而需要密切持續的監督。通過提供結構化的課程，教授患者有關安全游泳的知識和技能，或有助于這一狀況。讓患者把控自己的治療，不僅增強了賦權感，成本收益比也更高。
核心信息
▲ 公開水域游泳治療過程中需要醫生持續給予支持，比藥物治療更花費時間，因此可能在臨床實踐中不容易實現。
▲ 重要的是，候選患者對自己的水性應有自信心，且應提供措施確保其在水中及水體周圍的安全。
▲ 公開水域游泳的效果可能存在季節性，因為并非所有的場所全年均保持開放。
▲ 未來仍需進一步開展研究，以探討公開水域游泳的抗抑郁機制。
▲ 事實上，患者不一定非要進行嚴格意義上的公開水域游泳；其他刺激的、有挑戰性的、盡可能在戶外開展的以及社會團體形式的活動均可能為抑郁患者帶來獲益。