無錫市人民醫院神經外科2014年10月-2016年7月應用MRA、MRI等多模態影像，通過神經導航系統進行融合，輔助顯微手術切除腦動靜脈畸形（AVM）10例，取得較好臨床效果，現報告如下。
1.對象與方法
1.1基本資料
男6例，女4例；年齡14～62歲。病灶部位：枕葉5例，顳枕3例，額葉2例。首發癥狀為癲疒間4例，腦出血2例，頭痛頭暈癥狀檢查發現4例。
1.2影像學檢查與融合
10例病人常規行MRI、MRA掃描及增強掃描，常規MRI較好顯示全部病灶。MRA血管成像掃描圖像經過三維重建處理后，清晰顯示包含畸形血管團、供血動脈、引流靜脈在內的全部病灶，其中單支供血動脈1例，2支供血動脈1例，3支供血動脈6例，4支供血動脈2例。神經導航使用StealthStationS7導航系統（美國美敦力公司）。將MRI、MRA影像傳到導航工作站，通過軟件自動融合，獲得畸形血管團立體構造與精確位置，供血動脈來源、數量和位置，引流靜脈走向，據此設計手術方案。
1.3手術方法
全麻后頭架固定，開啟導航工作站，安裝球架，調整紅外線機臂，導航棒完成注冊。觀察融合后影像，分析病灶解剖位置，以及供血動脈和引流靜脈，選擇最佳手術路徑，精確定出皮膚切口和骨瓣位置。術中MRI和MRA模態融合后，MRI可顯示腦組織解剖結構，融合后MRA三維血管影像可清晰顯示病灶在腦組織的精確解剖部位。使用導航棒實時導航，首先避開鄰近重要解剖結構，確定皮質切開位置，然后尋找病灶，尤其是尋找和辨別畸形血管團的供血動脈和引流靜脈。在導航棒指引下逐步深入到達病灶，導航指引和顯微鏡下觀察，辨認畸形血管病灶、供血動脈和引流靜脈，準確處理相關血管后沿周邊將病灶完整切除。
圖1 多模態融合導航AVM切除。1A腦血管融合后顯示病灶在腦組織中的精確解剖部位并重建三維血管圖像；1B術中通過融合后血管三維圖像導航棒在術野中確認供血動脈
2.結果
本組10例病人全部成功實施神經導航手術。10例畸形病灶共發現29支供血動脈，其中21支皮質表面血管通過導航成功辨別，在手術開始階段給予夾閉。8支位于深部的供血動脈主要來自后循環，在手術后期經過導航指引辨認后給予夾閉。10例病人術后復查DSA，顯示病灶未有殘留。神經系統檢查：1例出現視野缺損。全部病例無肢體癱瘓、失語等情況發生。10例術后病理證實均為腦AVM。
3.討論
影響AVM手術效果的因素為病變大小、部位深淺、供血動脈來源與數量、及引流到靜脈系統的方式等，因此，制定手術計劃必須注意以下情況：①手術切口如何設計。②骨窗大小能否充分暴露病灶和滿足處理相應供血動脈和引流靜脈的需求。③在皮質何處開始切開尋找病灶。④供血動脈的數量以及與病灶的關系。⑤引流靜脈何時處理，病灶能不能一次完全切除還是分次切除。要回答好這些問題，歸根到底，術者在術前必須對AVM病灶的解剖構建有一個立體認識。
目前，將CT和MRI數據源用于神經導航系統已被臨床接受，尤其顱內腫瘤切除已經非常成熟，能夠精確定位病灶。然而單純MRI或MRA影像無法對血管病灶進行定位，因此，直視手術往往比較盲目。國內外同行通過DSA、CTA影像進行術中導航，成功切除AVM病灶。本研究團隊通過多模態融合技術，將MRI與MRA圖像通過神經導航系統疊加融合，采用融合后的圖像用于導航計劃。術前通過多方位、多角度觀察融合后的影像資料，本研究團隊對本組AVM病灶的大小、供血動脈來源和數量、引流靜脈走向等，做到心中有數。參考多模態影像，設計皮瓣切口和骨窗大小，盡可能滿足處理供血動脈和引流靜脈的需要。骨瓣成形后，在多模態融合影像導航指引下，切開皮質和解剖腦溝，清除血腫的同時，通過導航定位指引，結合手術顯微鏡下仔細分離辨認，首先夾閉淺表供血動脈。
當鏡下遇到較粗的血管、辨認困難時再結合導航影像進行定位辨認，確認無誤后夾閉。按照此方法，本研究團隊在手術開始階段成功辨認并處理了21支供血動脈；另有8支供血動脈位于病灶深部，基本來自后循環，待部分血供處理、病灶有所縮小后，在導航定位下辨認夾閉。
我們認為多模態融合后的神經導航具有以下優點：①導航可立體精準定位病灶和血管位置，從而更準確設計皮膚切口與骨瓣大小。②術中實時多模態圖像動態觀察病灶和相關血管位置，可最大限度避免誤夾血管，縮短手術時間，減少周圍腦組織損傷。③可動態掌握病灶切除程度，避免病灶殘留。雖然神經導航還有一些不足之處，如術中發生“腦漂移”會影響導航準確性。但多模態融合神經導航技術可顯示畸形病灶及其周圍血管的三維立體結構，實現術中實時導航定位，在指導手術入路，避免手術盲目性方面具有重要意義。