第一階段(早期)：血壓輕度升高但不穩定；腎血流量(RBF)和腎小球濾過率(GFR)均增加，鹽負荷后有鈉利尿現象。腎小動脈壁可出現不規則灶狀玻璃樣物質沉積，腎小球一般正常。
第二階段(中期)：血壓持續穩定升高，但舒張壓不超過14.7kPa(110mmHg)；RBF有一定程度降低，腎小管對缺血敏感，可能出現輕度損傷，表現為尿中N-乙酰-B-葡萄糖苷酶(NAG)、β2微球蛋白排出增加；GFR一般正常，濾過分數增加。腎小動脈有普遍的玻璃樣變，小葉間動脈出現中層肥厚和纖維化，但內徑并未縮小，腎小球和腎小管可以有輕度缺血性變化：局限性毛細血管壁增厚和毛細血管襻皺縮，局灶性腎小管萎縮、基底膜增厚、分裂。硬化，它常是全身性動脈粥樣硬化的一部分，但和全身其他部位的動脈粥樣硬化程度未必平行。患者多為老年，腎血管病變狹窄可引起腎血管性高血壓和整個腎臟缺血縮小，主要分支狹窄則其供血范圍的腎實質缺血纖維化，可引起腎表面比較明顯的收縮瘢痕；病人可出現少量蛋白尿，亦可出現腎功能不全，原發性高血壓在引起腎小動脈硬化的同時可促進動脈粥樣硬化，Vetrorec給200名高血壓患者(平均年齡57歲)進行冠脈和腹部動脈造影，發現有21名(11%)腎動脈狹窄(管徑縮窄＞50%)，所以應注意二病可同時存在。臨床上，常見老年人在感染、發熱等應激情況下出現輕度氮質血癥，此時檢查尿蛋白，或陰性或僅有少量，患者不一定有明顯的高血壓病史，這大多是老年腎、腎動脈粥樣硬化和腎小動脈硬化三者并存的表現。
病理診斷：如臨床診斷發生困難，可作腎活檢，病理符合原發性高血壓引起的良性小動脈腎硬化，其腎小動脈硬化程度與腎小球、腎小管和間質缺血和纖維化病變程度相一致。但本病因有高血壓和小動脈硬化，腎穿刺容易出血，需加以注意(尤其老年患者)。