病例資料
患者女，45歲，因“發作性心悸、出汗、手抖半個月”入院。既往子宮肌瘤病史3-4年。半個月前無明顯誘因于夜間出現心悸、出汗、手抖癥狀，當時未測血糖，進餐后癥狀可緩解，患者未予重視。1周前患者偶測指血血糖2.5mmol/L，靜脈空腹血糖1+mmol/L（未見化驗單），為預防低血糖癥狀，開始于餐前及睡前加餐。3天前患者就診于我院，查空腹血糖2.2mmol/L，同時查胰島素46.62uIU/ml（2.73-27.39），C肽6.04ng/ml（1.43-5.72）。
入院后查：身高152cm，體重66.5Kg，BMI 28.7kg/m2，隨機血糖6.0mmol/L，HbA1C5.6%。3月30日測血糖2.7mmol/L，胰島素72.33uIU/ml，C肽7.08ng/ml。3月31日測血糖2.80mmol/L，胰島素119.41uIU/ml，C肽8.02ng/ml。胰島功能測定：血糖在0、30、60、120、180、240和300min分別是3.8、11.3、13.9、13.1、8.9、3.3和1.4mmol/L；胰島素在0、30、60、120、180、240和300min分別是13.87、83.51、109.2、132.93、153.22、134.84和115.20uIU/ml；C肽在0、30、60、120、180、240和300min分別是4.27、10.25、10.8、11.46、12.28、9.11和8.42ng/ml。皮質醇450.88ng/ml，IAA>100、TG-Ab293.20IU/ml均陽性。患者為了防止低血糖10天體重增加10斤左右。
診斷：自身免疫性低血糖？胰島細胞瘤？糖尿病前期？肥胖癥。
患者低血糖多發生于夜間，入院后有3次低血糖癥狀：3月30日18:00指血血糖2.4mmol/L，3月31日02:00指血血糖2.8mmol/L，4月01日10:40（胰島功能5小時）指血血糖1.4mmol/L，予進餐后癥狀迅速緩解。
核心討論問題：
1.診斷方面是否有其他見解？
2.如果確定為自身免疫性低血糖，是否需要激素治療？
專家在線點評概述：
1.患者診斷低血糖癥明確，符合低血糖癥診斷的3個條件：①發病時有低血糖癥候群；②進食糖類或碳水化合物能緩解；③在低血糖發作時獲得血糖值＜2.8 mmol/L。引起低血糖的原因：首先明確是否有藥物干預，患者既往無致低血糖的用藥史，在排除藥物引起的低血糖后，再看出現低血糖時胰島素的水平，是高胰島素血癥引起的低血糖，還是正常或者偏低胰島素的低血糖，在正常情況下，機體血糖＜2.8mmol/L時胰島素就幾乎停止分泌了，因此當血糖＜2.8 mmol/L時，如果胰島素測定的對應值＞6uIU/ml，就為高胰島素血癥。還可計算胰島素和血糖的比值，當其＞0.3以上時，說明低血糖與胰島素高分泌有關。該患者在各點位的胰島素及C肽水平均高，導致高胰島素血癥的原因需要鑒別糖尿病前期、自身免疫性低血糖還是胰島細胞瘤或增生。因為該患者的HbA1c僅為5.6%，說明該患者血糖并不高，而且該患者的肥胖病史中也強調與患者的預防性進食有關，因此基本可以排除糖尿病前期。以下鑒別自身免疫性低血糖和胰島細胞瘤（或胰島細胞增生）。
該患者空腹血糖3.8mmol/L，并沒有達到低血糖的診斷標準，但是較正常仍然是偏低；但是根據該患者的胰島素功能檢測發現，空腹狀態下患者的13.87uIU/ml，符合正常人空腹胰島素的均值（10~15uIU/ml），空腹C肽是4.27ng/ml（1.4nmol/L），正常范圍是0.2~0.6nmol/L，從0Min的結果可以發現無論是從胰島素水平還是C肽水平，該患者的血糖水平均偏低，因此并不能除外胰島素抵抗及其他問題，只能說明該患者存在空腹高胰島素血癥；但盡管該患者存在高胰島素血癥，但胰島素和C肽的水平是一致的，在糖的刺激下，胰島素逐漸升高，C肽也是隨之升高，二者沒有處于明顯分離狀態。從30~300min的血糖點位，如果僅從胰島素和C肽來觀察，很吻合2型糖尿病和胰島素抵抗，但是如果僅僅是糖尿病前期的胰島素抵抗，在胰島素高分泌的情況下，血糖會下降，可以出現反應性低血糖，但很少會低到1.4mmol/L這種水平，因此可以排除早期2型糖尿病胰島素抵抗時的反應性低血糖情況，出現這么嚴重的低血糖必須考慮其他可能的原因。患者IAA＞100，凡是抗體捆綁，逐漸釋放，是會發生抗體結合時血糖高，抗體釋放過多后出現低血糖的現象，但是如果是這種胰島素與抗體結合的情況下，患者C肽水平不會很高，并且C肽和胰島素會呈現明顯的分離狀態，這是第一點不符合。
第二是如果患者為自身免疫胰島素抵抗綜合征，胰島素水平應該達到幾百甚至過千，日間刺激胰島素水平偏高，夜間胰島素與抗體解離，會出現規律的夜間低血糖，此患者日間餐前就會發生嚴重低血糖，這種情況比較少見。故需要補充沉淀試驗，分出游離胰島素和與抗體結合胰島素，如果主要為與抗體結合的胰島素水平高，則此患者為自身免疫性低血糖。如果沉淀之后留在血液中游離的胰島素仍然很高，也不能除外胰腺自主高分泌的狀態。還可通過普通饅頭餐來重新測定胰島功能，觀察沉淀后的胰島素和與抗體結合的胰島素的比例情況，觀察是否還有嚴重低血糖出現。如果患者沒有出現如此高的胰島素，也沒有嚴重低血糖，因為患者血糖在高糖刺激120min達到13mmol/L，因此也不能排除糖尿病的反應性低血糖。并建議患者做饑餓試驗進一步觀察患者是否會出現高胰島素血癥的低血糖，因為此種情況下不會出現大量與抗體結合的胰島素。另外，患者C肽和胰島素沒有明顯分離，需要排除是否為胰腺自主高分泌狀態，但此時2h血糖不會高，不會出現糖耐量異常，但需要排除，因此建議完善胰腺核磁，除外胰島細胞瘤。
2.如果患者為自身免疫性低血糖，注意胰島素和胰島素-抗體結合物的比例，以及胰島素與C肽的比例，進行治療方案要依治療目而定。如果治療目的是為了避免患者發生嚴重低血糖及對大腦的危害，則需要用激素治療；如果患者通過少量多餐的方法而不發生低血糖，則不需要治療。