創傷性肩關節后脫位(TPSD)常因高能量外傷所致，在臨床上非常少見，僅占肩關節脫位的2%～5%，因此很容易漏診。正確診斷和及時治療TPSD，特別是伴有反向Hill-sachs損傷的TPSD是骨科運動醫學醫生面臨的一項挑戰。筆者采用關節鏡下改良Mclaughlin術(將肩胛下肌止點內移到骨缺損區)結合后方Bankart損傷修復術(將后方盂唇關節囊復合體縫合修補)治療急性創傷性肩關節鎖定后脫位1例。
臨床資料
患者男性，44歲，因騎車摔傷致左肩疼痛及活動受限2d入院。曾于傷后就診當地醫院攝片檢查未發現明顯異常，予以對癥處理及三角巾懸吊治療。患者自訴左肩傷后持續疼痛及活動受限，為求進一步診治來至深圳市第二人民醫院。查體:左肩明顯畸形，盂肱關節前方空虛而后方飽滿，肩峰前緣和喙突明顯突出，肩關節前屈、外展、外旋及背手均明顯受限，患肢的感覺及血運正常。X線檢查提示“燈泡征”(圖1A)，CT和MRI檢查顯示左肩肱骨頭前方壓縮性骨折，骨缺損約30%，肱骨頭后向脫位并與后方關節盂齒合(圖1B～1D)。告知患者手法復位的風險及簽署同意書后，無麻醉下進行手法復發。但是多次手法復位均失敗，遂辦理入院。
入院診斷為急性創傷性左肩關節鎖定后脫位，擬行全麻下行左肩關節鏡下改良Mclaughlin術和后方Bankart損傷修復術。患者麻醉后再次行手法復位但盂肱關節復位仍不能維持正常的對位關系。手術采用沙灘椅位，建立標準后方入路進行關盂肱關節探查，沖洗關節內淤血，70°鏡直視建立前方入路、前外入路并置入工作套管(8.75mm，Arthrex，美國)。術中見小結節壓縮性骨折(IF)(反向Hill-Sachs損傷)(圖2)、后方盂唇關節囊復合體撕裂(后方Bankart損傷)(圖3)。前方盂唇、肩胛下肌腱、肱二頭肌長頭肌腱、盂肱韌帶和岡上肌腱、岡下肌腱均未見損傷。內收內旋肩關節，反向Hill-Sachs損傷與后方關節盂緣齒合(engage)。通過后方入路行后方Bankart損傷修復手術，在關節盂緣置入2枚3.0mm可吸收錨釘(Smith＆Nephew，美國)，將撕裂的盂唇和部分關節囊予以折疊縫合。射頻松解肩胛下肌腱，使用刨刀清理反向Hill-Sachs損傷區骨床，磨除小結節表面的軟骨并進行去皮質化處理，在骨床底部置入2枚4.5mm雙線可吸收錨釘(Smith＆Nephew，美國)(圖2B)，使用縫合器(suturepasser，Arthrex，美國)將縫線依次穿過肩胛下肌腱，肩關節輕度外旋位下，采用“雙滑輪Remplissage”技術將肩胛下肌腱填充于缺損區后縫線打結固定(圖2C～2D)。沖洗關節，縫合皮膚。術后復查CT顯示盂肱關節位置良好(圖4A～4C)。術后肩關節置于體側30°位，支具固定6周。術后3個月后開始主動活動度練習以及內旋活動鍛煉。
討論
TPSD較為少見，僅占肩關節脫位的2%～5%，臨床上極易漏診，文獻報道該病的漏診率高達50%～79%以上，素有“診斷陷阱”之稱。TSPD常常導致肱骨頭前方的壓縮性骨折(IF)，稱之為反向Hill-Sachs損傷。SaupeN等報道一組36例TPSD的病例，其中86%的患者合并反向Hill-Sachs損傷。反向Hill-Sacsh損傷是TPSD不能復位(engage)或復位后復發脫位的重要因素，文獻報道單純后方Bankart修復術的療效欠佳，復發率高。目前Mclaughlin術及其改良術式是治療反向Hill-Sachs損傷最常見的方法。Mclaughlin術式由Mclaughlin在1952年首次提出，其方法是通過切開手術將肩胛下肌腱止點剝離后，經骨縫合轉位固定于骨缺損區域，從而限制肱骨頭的內旋移位。Hawkins和Neer等在Mclaughlin手術的基礎上進行改良，將小結節截骨，移位至骨缺損部位，再以螺釘固定，這種術式的優點是肩胛下肌腱附著在小結節上以骨性結構填充于缺損區，固定更加牢靠。國內學者也采用該類切開手術治療TPSD取得了良好的臨床效果。但是傳統的切開手術創傷大、恢復時間長，單一的切口不能有效地暴露肩關節后方，需要輔助切口修復后方盂唇。Krackhardt等、Martetschlager等、Leudke等將傳統的切開Mclaughlin術改為全鏡下操作，在骨缺損區植入帶線錨釘將肩胛下肌腱填充缺損區。關節鏡下治療TPSD具有創傷小、評估并處理后方Bankart損傷等顯著優勢，但是關節鏡技術要求較高，在國內僅華英匯等進行了初步報道。
本病例的特點在于:(1)臨床上對TPSD的認識仍存在不足，首診出現了漏診或誤診;(2)本病例為急性創傷性肩關節鎖定后脫位，無麻醉下無法手法復位，麻醉后盂肱關節也無法維持正常的對位關系;(3)關節鏡下探查可見新鮮的反向Hill-Sachs損傷，表現為小結節“塌陷式”壓縮骨折并向前內下移位，小結節表面仍覆蓋關節軟骨，術中要進行充分新鮮化處理;(4)術中用“雙滑輪Remplissage”技術將肩胛下肌腱填充于骨缺損區，該縫合方法首次用于反向Hill-Sachs損傷的治療。文獻報道“雙滑輪Remplissage”能夠顯著增加腱－骨接觸面積，增加腱－骨愈合率。但是臨床上需要注意的是，Mclaughlin術及其改良術式最適宜骨缺損50%以下的患者，對于巨大的反向Hill-Sachs損傷(骨缺損＞50%)或陳舊性肩關節后脫位、伴有明顯關節退變的患者應該根據情況采用自體或同種異體骨移植、肩關節置換、肱骨近端旋轉截骨等術式。
總之，TPSD發生率低，首診漏診率高，臨床工作者應當詳細了解患者的受傷機制、做好全面的體格檢查和影像學評估，避免該病的誤診和漏診。對于急性創傷性肩關節鎖定后脫位或合并骨缺損不嚴重(＜50%)的反向Hill-Sachs損傷，關節鏡下改良Mclaughlin術結合后方Bankart術是一種操作簡便、微創、恢復快、并發癥少的治療方法。