異常子宮出血（Ａｂｎｏｒｍａｌｕｔｅｒｉｎｅｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＡＵＢ）是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量任何一項不符的、源自子宮腔的異常出血［１］。其定義適應人群限定于育齡期非妊娠婦女，因此需排除妊娠和產褥期相關的出血，也不包含青春發育前和絕經后出血。根據“育齡期非妊娠婦女ＡＵＢ病因新分類ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ系統”［２－３］，可以做出準確病因診斷，用以指導臨床治療及研究。２０２０年排卵障礙型異常子宮出血診療指南，對排卵障礙性異常子宮出血（ＡＵＢ－Ｏｖｕｌａｔｏｒｙｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＡＵＢ－Ｏ）進行分類，分為急性ＡＵＢ－Ｏ及慢性ＡＵＢ－Ｏ，并按此分類給出處理意見，通過病史采集、查體、輔助檢查幾個環節排除其他病因，給出準確診斷及合理治療，更好地指導臨床。本文對我院收治的１例異常子宮出血患者，在排除其他病因導致的異常子宮出血情況下，診斷為ＡＵＢ－Ｏ，并運用ＡＵＢ－Ｏ標準化診療模式和診療流程，按ＡＵＢ－Ｏ指南實施診治，現報道如下。
病例資料
患者，女，２２歲，未婚，有性生活史。第１次就診，以“不規則陰道出血２０余天”為主訴于２０１９年８月１２日就診我院。患者自訴半月余前無明顯誘因出現陰道出血，起初５ｄ略少于平時月經量，此后陰道出血量逐漸增多，較平素月經量增加一半，伴頭暈、乏力，無腹痛、發熱等不適，于７月２７日就診區婦幼保健醫院，查血ＨＣＧ陰性，行婦科彩超示：子宮內膜厚約１．０ｃｍ，余正常；盆腔積液，深２．７ｃｍ。血常規示：血紅蛋白（Ｈｂ）９２ｇ／Ｌ，其余項目正常。予口服地屈孕酮１０ｍｇｂｉｄ及氨甲環酸等治療１周，陰道出血略有減少，但仍未停止，自行停藥，停藥后再次出現陰道大量出血，如平素月經量１．５倍，有血塊，伴乏力、頭暈，急診就診廈門第二醫院，予止血、促宮縮等對癥處理，出血量較前減少。次日轉診我院，門診急查Ｈｂ６１ｇ／Ｌ，余指標正常。彩超示：子宮內膜厚約０．８ｃｍ，右側卵巢多囊樣改變，盆腔積液，深０．８ｃｍ，予收入院。入院查血ＨＣＧ陰性，血凝篩查、血生化各項均正常，激素全套：ＬＨ５．６Ｕ／Ｌ、ＦＳＨ５．５３Ｕ／Ｌ、孕酮（Ｐ）０．４８ｎｍｏｌ／Ｌ、Ｅ２５４９ｐｍｏｌ／Ｌ、睪酮（Ｔ）３．８ｎｇ／ｍｌ、催乳素（ＰＲＬ）１５．７４ｎｇ／ｍｌ。查體：生命征平穩，體質量指數（ＢＭＩ）２０．０５ｋｇ／ｍ２，重度貧血貌，面部輕度痤瘡，心肺聽診無異常，余未見明顯異常；外陰少量血染，陰道暢，內可見少量血凝塊及新鮮血液，約１５ｍｌ，未見陰道壁裂傷；宮頸：光滑，常大，無裂傷及贅生物，宮頸外口可見少許暗紅色血液自宮腔流出，無組織堵塞；宮體：前位、正常大小、表面光滑，質中，活動度好，無壓痛，附件：雙側附件區均未觸及包塊、增厚，無壓痛。建議行宮腔鏡檢查以排除子宮內膜病變，患者拒絕。故予輸血、補鐵糾正貧血等治療；給予口服屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（優思悅，拜耳，德國），１片／次，Ｑ１２ｈ止血，５ｄ后血止，３ｄ后改為１片／次，Ｑｄ，復查Ｈｂ７８ｇ／Ｌ，予辦理出院。囑連續口服優思悅３周后復查血常規及彩超情況。第２次就診，因“停藥后陰道出血４ｄ”為主訴于２０１９年９月５日就診，８ｄ前患者口服優思悅期間（第１８天）漏服２ｄ，６ｄ前自行繼續服藥（１片／次，Ｑｄ），４ｄ前出現陰道出血，量少，再次就診我院，復查Ｈｂ９８ｇ／Ｌ，彩超示：子宮內膜厚約０．６ｃｍ，考慮藥物撤退性出血，重新予優思悅新一輪治療，電話隨訪患者陰道出血約１周血止，繼續規律服藥３周期，月經規律來潮，經量正常，每次約８～１０片衛生巾，面部痤瘡消失，治療滿意。
討論
ＡＵＢ在臨床上極為常見，不僅影響患者的身體健康，還可產生焦慮等不良情緒，導致患者生活質量嚴重下降。但很多基層醫院醫師對該疾病理解不夠深入，診療欠規范，致使患者病情反復或加重，嚴重者甚至出現失血性休克，危及生命。針對這一現狀，中華預防醫學會生育力保護分會生殖內分泌生育保護學組于２０２０年發表了“排卵障礙性異常子宮出血診治路徑”［４］，以規范臨床醫師診療流程。本文報道１例典型ＡＵＢ－Ｏ病例，演示該路徑診療過程。本病例值得臨床醫生思考。首先，在診斷方面，患者為育齡期女性，根據該路徑，通過詳細的病史采集，一方面可以協助評估貧血情況；另一方面，可排除“ＰＡＬＭ－ＣＯＥＩＮ”病因中醫源性ＡＵＢ（ＡＵＢ－Ｉ）、未分類ＡＵＢ（ＡＵＢ－Ｎ）等因素導致的ＡＵＢ；結合體格檢查，可進一步排除陰道裂傷、流產、宮頸病變及子宮肌瘤、子宮腺肌瘤等器質性病變導致的ＡＵＢ；通過輔助檢查，可排除全身凝血相關疾病ＡＵＢ（ＡＵＢ－Ｃ）。該臨床路徑可幫助臨床醫師迅速判斷ＡＵＢ病因。其次，在治療方面，患者于我院就診前，兩次出現急性大出血，考慮為急性ＡＵＢ－Ｏ，鑒于患者為育齡期女性，當地醫院給予孕激素及止血藥處理。而根據該臨床路徑，也可以給予口服短效避孕藥（ＣＯＣ）治療。ＣＯＣ適用于青春期、生育期女性，尤其適用于有避孕需求、多囊卵巢綜合征（ＰＣＯＳ）或有高雄表現的ＡＵＢ－Ｏ患者。本病例單純給予孕激素治療效果欠佳。結合患者病史，有高雄臨床表現，彩超提示卵巢多囊樣改變，不排除ＰＣＯＳ，同時無ＣＯＣ的禁忌證，因此給予ＣＯＣ是首選；且患者有避孕需求，可長期服用ＣＯＣ以避免病情反復。另外，患者因漏服藥物導致撤退性出血，提醒我們對需要長期管理的ＡＵＢ患者，應加強科普宣教和隨訪觀察，必要時制定長期管理計劃。通過該臨床路徑，患者迅速獲得明確診斷并得到合適治療，療效滿意，且該路徑易于臨床醫師掌握，再次證明臨床路徑對規范ＡＵＢ－Ｏ的臨床診治具有極大優勢，路徑化管理值得學習及推廣。專家點評（李荔）：此病例為２２歲，育齡期女性，急性ＡＵＢ－Ｏ患者，合并中度貧血，故治療上應予以快速有效止血，后續需進行調整月經周期的治療。
幾點考慮如下：（１）診斷考慮：急性ＡＵＢ－Ｏ，中度貧血，多囊卵巢綜合征？診斷時應完善婦科檢查的相關內容。（２）育齡期女性止血方法有短效口服避孕藥、高效合成孕激素、診斷性刮宮手術等。該病例合并中度貧血（Ｈｂ７１ｇ／Ｌ），可考慮抗炎對癥治療后行宮腔鏡下診斷性刮宮，既止血，又能排除子宮內膜病變。亦可采取短效口服避孕藥，如屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ），其中高效合成孕激素可使子宮內膜萎縮，炔雌醇又可防止孕激素突破性出血。（３）該病例有排卵障礙，存在輕度痤瘡，有避孕需求，后期可以考慮采取短效口服避孕藥調經，還應予以生活方式管理。
參考文獻略。
來源：辛路平,莊思穎.典型排卵障礙性異常子宮出血路徑診療1例[J].生殖醫學雜志,2021,30(08):1100-1101.