內聽道小腦前下動脈動脈瘤（anterior inferior cerebellar artery aneurysm，AICAA）非常少見，僅見個案報道。泰州市人民醫院神經外科于2015年11月收治1例致聽力喪失的小腦前下動脈動脈瘤患者，文中回顧性分析AICAA診療過程中的臨床表現、影像學檢查及手術治療等方面具有特征性的臨床資料，報道如下。
1.病例資料
病史：患者住院號：3002×××。女性，年齡53歲。2015年10月3日因“突發頭痛、嘔吐”入院。CT檢查為蛛網膜下腔出血（SAH），Hunt-Hess分級Ⅱ級，頭顱CT血管造影（CTA）檢查未發現動脈瘤，對癥治療好轉后于2015年10月15日出院。2015年11月15日患者因“左耳聽力喪失3周”再次入院。
體格檢查：神志清楚，生命體征穩定，四肢肌力正常；雙側瞳孔等大，直徑2.5mm，對光反應好，面部感覺正常，無面肌癱瘓。韋伯試驗：骨導陽性，左側骨導>氣導，左側聽力完全喪失。
影像學檢查：入院后行頭顱CTA檢查，顯示左側AICAA，直徑大約8mm，動脈瘤位于內聽道內，顯影清楚，為囊狀動脈瘤。
治療經過與結果：2015年11月18日在全麻下取右側側臥位，左側枕下乙狀竇后入路開顱。入顱后，釋放枕大池腦脊液，使腦壓充分降低，打開蛛網膜后暴露內聽道，動脈瘤顯露。動脈瘤瘤體大、頸寬，與載瘤動脈形成一體，約8mm，并且直接壓迫面神經和聽神經彎曲變形。在手術顯微鏡下仔細分離載瘤動脈、動脈瘤、面神經和聽神經，用帶窗動脈瘤夾夾閉瘤頸。術中采用微血管多普勒（microvascular Doppler，MVD）監測。由于動脈瘤瘤體大、張力高，載瘤動脈細，動脈瘤夾閉后瘤夾滑向載瘤動脈側，致載瘤動脈狹窄。經臨時阻斷載瘤動脈近端，穿刺瘤體吸出瘤體內血液，使瘤體內壓力降低后，再行動脈瘤頸塑型夾閉術。MVD監測動脈瘤體渦流消失、載瘤動脈通暢后，逐層關顱（圖1）。術后患者聽力即好轉，其他神經系統功能正常。術后2周頭顱CTA顯示，動脈瘤夾閉完全，瘤體未顯影，無動脈瘤殘留。術后3個月隨訪，患者左耳聽力已恢復正常，格拉斯哥預后評級Ⅴ級。
圖1 小腦前下動脈動脈瘤患者手術前、術中及術后CTA所見注：動脈瘤位于左側內聽道內（A）；動脈瘤位于小腦前下動脈（B）；術中可見內聽道、面、聽神經，動脈瘤與載瘤動脈形成一體，將神經推向左上方（C）；帶窗動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸致載瘤動脈狹窄（D）；針頭穿刺瘤體、吸引器吸出瘤內血液，瘤體張力消失后調整瘤夾位置；MVD測定動脈瘤體和載瘤動脈,瘤體內渦流消失，載瘤動脈血流正常（E）；術后動脈瘤消失,左側內聽道可見動脈瘤夾（F、G）（白色箭頭）
2.討論
小腦前下動脈起源于基底動脈下部，行程可分為腦橋前段，腦橋外側段，絨球小腦腳段，皮質段。其中腦橋外側段于小腦腦橋角內與面神經和前庭耳蝸神經上方、下方或之間穿行，與內聽道、外側隱窩和從外側孔突出的脈絡叢關系密切。此段經過內聽道附近或進入內聽道時與面神經和前庭耳蝸神經關系密切。根據動脈與內聽道的關系，腦橋外側段分為內聽道前段、內聽道段與內聽道后段3部分。
供應面神經、前庭耳蝸神經和前庭蝸迷路的迷路動脈（又稱內聽動脈），進入內聽道內并發出分支到內聽道的骨和硬膜、內聽道內的神經，終支供應前庭、耳蝸和前庭蝸，營養內耳各結構。小腦前下動脈遠端動脈瘤很少見，其中50%以上的AICAA位于內聽動脈附近。80%以上的AICAA以SAH發病，也有少數患者表現為面神經、聽神經麻痹；極少數患者表現為小腦腦橋角占位性損害，如眩暈、耳鳴、復視、共濟失調、面癱或面部感覺障礙等，容易漏診。Lee等復習文獻，位于內聽道內的小腦前下動脈瘤非常罕見，9篇文獻共報道了11例患者。Zotta等報道1例女性AICAA患者，55歲，臨床表現為動脈瘤破裂致SAH，行開顱動脈瘤夾閉術后治愈，術后無并發癥出現，隨后造影證實動脈瘤不再顯影。
Kim等報道1例AICAA女性患者，62歲，表現為突發性頭痛并向頸部放射，CT提示基底池、橋前池出血，腦血管造影（DSA）動脈瘤位于內聽道內，手術采取乙狀竇后入路打開內聽道，使用一枚迷你夾直接夾閉，術后患者并發短時間的面癱和耳鳴。上述文獻報道的和本文病例共計14例患者，平均年齡48歲，與其他部位動脈瘤發病年齡比較無明顯差異，女性多于男性（8:6）。多數患者表現為SAH合并面神經、聽神經麻痹，14例患者均行開顱手術，11例動脈瘤成功夾閉，1例行動脈瘤切除，1例行動脈瘤包裹術，1例夾閉未成功。硬腦膜缺損以筋膜修補，乳突氣房以肌肉填塞封閉，大多數病例恢復過程中伴有聽神經麻痹。
本例患者在初發SAH時行CTA檢查未見動脈瘤，可能與血管痙攣或與瘤體內血栓形成有關，1個月后CTA檢查，顯示左側AICAA，增大的瘤體恰巧位于內聽道內，壓迫聽神經致聽力喪失。AICAA致聽力喪失，需要具備：①動脈瘤位于內聽道；②動脈瘤具有一定體積。小腦前下動脈遠端細，發生的動脈瘤體積小，一般在2~3mm左右，本病例動脈瘤體積達8mm致聽力喪失，實屬罕見。目前，動脈瘤夾閉術仍是治療AICAA的最佳選擇，手術入路根據動脈瘤的位置而定。位于小腦前下動脈近端的動脈瘤，一般選擇顳下中顱窩入路或經迷路入路；小腦前下動脈遠端動脈瘤，選擇枕下乙狀竇后入路。位于內聽道的動脈瘤，首先暴露內聽道口動脈袢，打開內聽道后壁，再向內探查。在磨除內聽道后壁時注意保護好面神經和聽神經。
小腦前下動脈有許多穿通血管供應腦干和聽神經，一旦損傷將導致嚴重后果，故術中載瘤動脈和穿通血管的保護十分重要。術中在臨時阻斷載瘤動脈和分離動脈瘤頸時需要仔細，盡量避開穿通血管，以免造成損傷。近年來MVD被應用于動脈瘤夾閉術，術中使用MVD可以幫助判斷動脈瘤是否完全夾閉、載瘤動脈是否狹窄。與其他監測方法相比，MVD省時、費用低、操作簡便，可以反復使用且無其他風險。
本病例診療過程中有如下體會：①對SAH首次CTA陰性者，應作DSA檢查，以免漏診；②入顱后充分釋放腦脊液，減少對小腦的牽拉；③原位手術操作，盡可能不牽拉周圍神經與血管；④對于載瘤動脈細的大動脈瘤來說，由于張力高，在直接夾閉瘤頸困難時，有必要使用動脈瘤體穿刺抽吸，再行動脈瘤夾閉術；⑤由于動脈瘤頸寬，瘤體位于內聽道，選用帶窗動脈瘤夾讓葉片進入內聽道比較合適；⑥為確保動脈瘤完全夾閉、載瘤動脈通暢，術中應使用MVD監測。本病例雖然因聽力喪失第2次入院，但是患者之前有SHA史，考慮內聽道附近動脈瘤存在的可能性大。因此，在CTA確診為AICAA后，及時施以手術，解除動脈瘤對聽神經的壓迫，使聽力很快恢復，取得良好效果。