3.討論
腦膜瘤多位于大腦凸面或顱底，腦室內腦膜瘤相對少見，約占顱內腦膜瘤的0.5%～4.5%。腦室腦膜瘤起源于腦室脈絡叢蛛網膜顆粒帽狀上皮細胞，而腦室脈絡叢主要位于側腦室三角區，故腦室腦膜瘤主要發生于側腦室三角區，占腦室腦膜瘤的70%～80%。
側腦室三角區腦膜瘤多位于左側，女性好發；臨床表現以顱內壓增高癥狀為主，腫瘤較大者可出現對側視野同向性偏盲、對側肢體運動和感覺障礙；優勢半球可出現言語和閱讀障礙。側腦室三角區腦膜瘤的影像學特征與其他部位腦膜瘤相似。CT平掃表現為界限清楚、類圓形的高密度病變，邊緣大多光滑。MRI表現為T1WI等或低信號、T2WI等或高信號的病變；增強掃描呈明顯均勻強化，且與側腦室脈絡叢關系密切。腫瘤的供血動脈主要來自脈絡膜前動脈和（或）脈絡膜后外側動脈，少數巨大腫瘤病例，豆紋動脈和丘腦穿支動脈也參與腫瘤供血。
側腦室三角區是側腦室體部、枕角、顳角互相交通的三角形區域，位置深在，且該處病變與腦室內及腦室旁的重要結構（如丘腦、穹隆、胼胝體、視輻射、優勢半球語言區、基底節區、腦室脈絡叢、腦深部靜脈系統等）關系密切。同時，由于側腦室的空間代償作用，該區域病變引起臨床癥狀時其體積均較大。因此，側腦室三角區病變的手術治療仍具有很大挑戰性。處理側腦室三角區病變的手術入路選擇較多，包括遠端外側裂入路、外側經顳葉入路、后方經枕葉入路、經頂上小葉入路、經后縱裂經胼胝體入路、經同側后縱裂經楔前葉入路等，各有優缺點。
復旦大學附屬中山醫院神經外科曾率先在國際上報道了，應用內鏡經對側后縱裂經楔前葉入路和內鏡經小腦上經天幕入路治療側腦室三角區腦膜瘤的臨床經驗。經對側后縱裂經楔前葉入路最大的優點是避免對視輻射和優勢半球語言功能區的損害，但其操作路徑較長，技術復雜，需由經驗豐富的手術者完成。
小腦上經天幕入路利用小腦上的自然通道手術，可減少對正常腦組織的牽拉損傷。但本研究的臨床應用發現該入路會對視輻射造成損傷，而且該入路路徑較長、手術視角較窄，可能損傷天幕靜脈。自動牽開器系統應用于神經外科手術最早可追溯至1981年。隨著微創神經外科的不斷發展，自動牽開器系統也不斷的被完善和創新。
對于腦深部病變的手術治療，其最佳的手術原則是除了選擇最佳的手術入路之外，還要盡可能減少對手術入路及病變周圍正常腦組織的損傷。最佳的手術切口和手術入路可以通過術前詳細的影像學評估及術中神經導航系統得以設計；而術中手術通道的維持和保護，則需要應用自動牽開器系統得以實現。傳統的自動牽開器系統不僅會造成受牽拉腦組織的鈍挫傷，而且會干擾周圍血管加重術后腦水腫。此外，腦室腫瘤手術的時間較長，較大的腫瘤常造成腦室周圍組織間質性水腫，這些因素都會加重牽開器對周圍正常腦組織的損傷。
與傳統的自動牽開器相比，使用endoport輔助手術具有以下的優勢：（1）其最大直徑為28mm，故手術切口和骨窗均較小；（2）endoport不僅提供了一個無血的手術通道，有利于手術操作，而且可以避免手術器械進出造成的醫源性損傷和使用內鏡造成的熱損傷；（3）由于endoport增加了與周圍組織的接觸面積而分散了壓力，并且其錐形的設計以及置管過程連續緩慢的擴張可以減少對腦皮質和傳導束的橫斷損傷；（4）其采用透明管壁可以在置管和退管過程中清晰觀察周圍組織有無出血，方便手術順利進行；（5）與傳統腦壓板比較，調整endoport的方向可以增加病變顯露范圍，同時不會明顯增加對正常腦組織的損傷。
一些作者認為在使用endoport進行手術時，應用顯微鏡或外視鏡比應用內鏡更有利于雙手操作。近來，隨著術者熟練掌握內鏡在endoport內的手術操作，手術全程使用內鏡完全可以勝任。
具體使用方法：（1）endoport可以通過軟軸固定臂固定，內鏡可以通過氣動臂或機械臂固定，從而實現雙手操作；（2）術者需要根據腫瘤的部位、大小、質地、血供等特點正確選擇endoport的型號。不建議為了微創而選擇較小型號的endoport，增加手術暴露和操作的困難。側腦室三角區是側腦室系統腦室腔最大的部位，由于腫瘤的生長和腦積水的形成，更加寬大；此處腦膜瘤體積相對較大，質地偏硬，血供豐富，建議選用規格為直徑28mm、長7cm的endoport，不僅有利于撐開擴大的腦室壁，而且便于暴露、分離和切除腫瘤；（3）與外視鏡和顯微鏡相比，內鏡不僅可以提供有效的照明、放大且高清晰的術野圖像，而且其抵近觀察的優勢更有利于觀察腫瘤與周邊結構的關系，有利于仔細探查腦室系統有無腫瘤殘留和出血。
在臨床應用中，內鏡經endoport經頂上小葉入路處理側腦室三角區腦膜瘤，是采用經腦溝入路還是經皮質入路還存在爭議。目前文獻報道和本研究的經驗表明經皮質入路更具有優勢；其原因在于顱內的動靜脈走行于腦溝的表面和深部，在endoport置入和退出過程中可能會干擾或損傷這些血管，造成動靜脈的損傷，出現相應的并發癥。因此，在應用endoport處理側腦室三角區腦膜瘤時，最好采用經頂上小葉入路（圖3）。
孤立顳角綜合征是側腦室三角區腦膜瘤術后一種少見的并發癥，其發生機制是各種原因引起側腦室三角區腦室壁粘連，封閉了顳角流出道，造成顳角明顯擴大伴腦室周圍間質性水腫，從而引起一系列的臨床癥狀和體征。
這些原因包括術中腦室壁創面大、腦室內鋪放過多止血材料、腦室系統血腫未完全清除或術后腦室出血、無菌性腦室腦膜炎、術后顱內感染、術后腦室引流管留置時間過長或過度引流、疤痕體質等等。本研究的病例1患者術后1年出現孤立顳角綜合征的臨床癥狀和影像學表現，行右側側腦室造瘺術；術中發現右側側腦室三角區和體部交界區腦室壁粘連，松解粘連帶并明確進入側腦室體部后結束手術。
術后患者癥狀明顯好轉，但遺憾的是術后1個月患者出現腦積水復發放棄手術治療而死亡。考慮患者腦積水復發的原因可能是腦室造瘺口再次粘連所致。術者曾對5例（包括院外會診3例）側腦室三角區腫瘤術后出現孤立顳角綜合征患者行側腦室造瘺術，其中3例患者術后癥狀好轉，復查MRI示擴大的顳角和三角區明顯縮小；而2例患者（包括病例1）術后腦積水復發。除病例1患者死亡外；另1例腦積水復發患者行顳角-腹腔分流術后，腦積水癥狀及影像學表現均好轉。
張斌等也報道了用內鏡腦室造瘺術治療4例顳角腦積水患者，其中3例患者效果明顯，1例患者復發后再行分流手術緩解。目前腦室造瘺術和腦脊液分流術是處理側腦室術后局灶性梗阻性腦積水的主要手術方式。兩種手術方式都具有微創、簡單的特點，但腦脊液分流術長期隨訪常會有感染、分流管堵塞等并發癥。有研究證實兩種手術的失敗率相似，但腦室造瘺術后并發癥的發生率比腦脊液分流術低。
在側腦室三角區腦膜瘤術中術后，術者需要提高對孤立顳角綜合征的認識和防治。建議在術中采取以下措施預防孤立顳角綜合征的發生：（1）在分離腫瘤邊界時，盡可能避免或減少對腦室壁的損傷；（2）對于血供豐富的腫瘤，腫瘤切除后仔細探查腦室清除殘留血腫，反復沖洗腦室；（3）對于腫瘤巨大的患者，術中腦室壁創面較大，可考慮留置腦室引流管，術后適當引流加速腦室內腦脊液更新，減少炎癥反應，但要避免引流管留置時間過長或過度引流。
術后若出現孤立顳角綜合征，推薦腦室造瘺術作為處理術后孤立顳角綜合征的第一選擇，對于造瘺術后腦積水復發的患者，建議采用顳角-腹腔分流術。
綜上所述，隨著內鏡導航經endoport治療腦出血技術的普及和推廣，采用內鏡導航經endoport經頂上小葉入路切除側腦室三角區腦膜瘤將變成簡單的微創手術，適合在臨床廣泛推廣應用。同時，該手術方式也豐富了側腦室三角區腦膜瘤的手術方法。孤立顳角綜合征是側腦室三角區腦膜瘤術后一種少見的并發癥，術者需要提高對孤立顳角綜合征的認識及采取適當的防治措施。
來源：劉騰飛,謝濤,張曉彪,胡凡,孫崇璟,李宸.內鏡經通道經頂上小葉入路切除側腦室三角區腦膜瘤[J].臨床神經外科雜志,2020,17(06):605-610.