目前臨床上，通過牙周整形手術實現根面覆蓋是針對牙齒頰面牙齦退縮的主要治療手段，主要包括：冠向復位瓣（coronally advanced flap，CAF）技術、冠向復位瓣技術與結締組織瓣（connective tissue graft，CTG）相結合、側向轉位結合冠向復位瓣技術、側向轉位結合冠向復位瓣技術與結締組織瓣相結合、骨膜上信封技術、同種無細胞真皮基質（acellular dermal matrix，ADM）移植、異種膠原基質（xenogeneic collagen matrix，XCM）移植以及引導組織再生技術（guided tissue regeneration，GTR）等，這也是近20年來牙周臨床研究的熱點。本研究對1例33～43MillerⅢ類牙齦退縮伴右下牙敏感的患者采用自身左右對照的方法，觀察應用冠向復位瓣技術聯合結締組織瓣移植技術及膜引導組織再生技術進行根面覆蓋治療下前牙牙齦退縮的臨床效果，報道如下。
1.臨床資料
1.1一般情況
患者，戴女士，45歲，以“下前牙牙齦退縮不美觀伴右側牙敏感不適1年”為主訴就診。42、43有冷熱刺激及刷牙時敏感癥狀。刷牙習慣：3～4次/日，3min/次，橫刷。
1.2臨床及輔助檢查
口腔衛生不佳，牙石指數I度，菌斑指數I度，輕度牙齦炎，BOP（+），33～43鄰面附著喪失（圖1a），鄰面附著喪失較唇側少，43牙齦退縮3mm（圖1b），33～42牙齦退縮約1～2mm，未探及牙周袋深度超過3mm的位點，牙齒無松動，42、43探診敏感；用麻醉注射針頭放置橡皮根管墊圈對腭側供區黏膜厚度進行測量，在第一前磨牙區最厚僅有2.2mm。影像學檢查：下頜前牙區牙槽骨水平吸收（圖1c）。診斷為33～43牙齦退縮（MillerⅢ類）。
圖1 患者術前口內照片及全景片。a：33～43鄰面牙齦退縮；b：43頰側牙齦退縮接近3mm；c：曲面全景片
1.3治療計劃
①口腔衛生指導，糾正創傷性刷牙方法；②牙周基礎治療，控制牙周組織炎癥；③42、43CAF聯合結締組織移植；33～41GTR（CAF聯合可吸收膠原蛋白膜）。
1.4手術方法
常規牙周手術準備，局麻下42～44避開牙間齦乳頭行溝內切口（圖2a），43釉牙骨質交界稍冠方做垂直于牙間齦乳頭的水平切口（圖2b），全厚瓣翻開暴露根面并對43近遠中齦乳頭進行去上皮（圖2c）；同法延伸手術切口至34近中處，全厚瓣翻開，暴露根面及根方少量牙槽骨后改為半厚瓣，半厚瓣超過膜齦聯合界后再次做全厚瓣并做水平黏骨膜切口增加組織瓣的活動性，解除張力使齦瓣可以無張力被動復位到釉牙骨質交界冠方1mm，翻瓣下進行根面平整及根面再成形，17%EDTA棉球處理根面（敷2min，生理鹽水沖洗超過1min）及37%磷酸處理牙面（圖2d），粘接矯正附件，渦輪手機修整牙槽骨形態（圖2e）。距上頜前磨牙齦緣2mm處硬腭上標示并制備厚度約1.5mm的游離瓣（圖2f），獲得游離瓣（圖2g），去除角化上皮（圖2h），形成結締組織瓣（圖2i）；33～43之間齦乳頭去上皮獲得新生的結締組織床，游離結締組織瓣就位覆蓋42、43牙齒頸部，膠原蛋白膜就位覆蓋33～41牙齒頸部，移植物覆蓋范圍為釉牙骨質交界冠方1mm至裸露牙根邊緣的根方3mm，均與結締組織床貼合，5-0不可吸收縫線分別將組織瓣及膠原膜固定在42、43牙齒頸部（圖2j）、33～41牙齒頸部；齦瓣冠向復位完全覆蓋移植結締組織以及膠原蛋白膜，懸吊縫合（圖2k），供瓣區創面使用膠原蛋白膜覆蓋，縫合固定（圖2l）。
圖2 手術方法。a：溝內切口；b：齦乳頭水平切口；c：42～44翻瓣；d：17%EDTA棉球處理根面，37%磷酸處理牙面；e：粘接矯正附件及修整牙槽骨形態；f：標注供瓣區；g：獲得游離瓣；h：刀片去除游離瓣的上皮組織；i：獲得結締組織瓣；j：縫合固定組織瓣；k：齦瓣冠向復位，懸吊縫合；l：縫合固定可吸收膠原蛋白膜覆蓋供瓣創面