甲狀腺危象是一種罕見的威脅生命的疾病，是由急性事件或外傷（例如甲狀腺手術或其他部位的手術以及感染）引發的。本文分享一例因冠狀動脈搭橋術（CABG）后引起甲狀腺危象的病例，甲狀腺危象引起的心血管事件是高輸出的心力衰竭，伴有明顯的心動過速，極易誘發死亡。很少有報道因非甲狀腺手術引發甲狀腺危象，尤其是CABG引發，非常罕見。
病例回顧
74歲女性，因為呼吸困難和胸痛入院。患者11年前因心力衰竭被診斷出甲亢，并接受藥物治療。但是，幾年前患者停止服用甲亢藥物，最近1次入院前2個月，因為體重減輕，進行甲狀腺功能檢查，被診斷為復發性甲狀腺功能亢進。但是，患者拒絕再次接受抗甲狀腺藥物治療。
患者胸片顯示雙側肺水腫和胸腔積液，心電圖顯示心房顫動（見圖1）。超聲心動圖（TTE）顯示中度左心室功能不全（射血分數為43％），在右冠狀動脈（RCA）和左旋支動脈（LCX）區域出現局部室壁運動異常。隨后的冠狀動脈造影顯示RCA的慢性完全閉塞（CTO），LCX產生側支血流，LCX阻塞90％，左前降支（LAD）中部阻塞80％。
圖1 患者入院時心電圖顯示房顫，胸片顯示肺水腫和胸腔積液
甲狀腺功能檢測：TSH降低（0.01uIU/mL；參考范圍：0.55-4.78 uIU/mL），T3（2.39ng/mL；參考范圍：0.6-1.81ng/mL）和游離T4（3.321ng/dl；參考范圍：0.89-1.76ng/dl），甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶抗體陽性。
入院時，采用每次10mg，每天3次甲巰咪唑治療甲亢，并計劃在甲狀腺功能正常后進行CABG手術。一周后胸片顯示肺水腫和胸腔積液情況有所好轉（見圖2a），然而甲狀腺功能檢測（TFT）指標仍然升高：T3，2.21ng/ml；游離T4，3.77ng/dl，同時患者出現發燒（37.9℃）但沒有任何感染跡象。
在住院的第8天，患者出現意識喪失（LOC），在步行測試中出現7秒竇性停博，然后晚上再次出現30秒停博，進行腦電圖檢查排除癲癇發作，因此可能是病態竇房結綜合征（SSS）引起了LOC。之后的胸片顯示肺水腫胸腔積液加重（見圖2b），以及CK-MB水平升高。之后甲狀腺功能檢測結果沒有差異。考慮推遲CABG手術，因為無法確定患者的暈厥是否與RCA的CTO相關。
圖2 a：患者一周后肺水腫和胸腔積液情況改善 b：患者出現意識尚失后肺水腫和胸腔積液加重
經內分泌科醫生會診，建議使用碘溶液（Lugol溶液，每天5滴，bid），并持續使用抗甲狀腺藥物直至手術，但是術前，TFT結果仍然升高（T3，1.89ng/ml；游離T4，3.64ng/dl）。入院后的第14天在體外循環（CPB）下進行CABG手術，術后血流順暢，順利脫離體外循環，但是患者對靜脈β受體阻滯劑表現出極速心動過速（＞140bpm），因此手術當天給予艾司洛爾靜脈注射。之后接受了皮質醇（50mg，8小時1次）的治療，內分泌科會診后增加了抗甲狀腺藥物的劑量（每次15mg，tid，甲巰咪唑）。術后20小時，沒有出現劇烈的心動過速，因此中斷艾司洛爾輸注和推注，隨訪TTE結果同術前。