術后第二天，出現心動過速（＞160bpm），持續30分鐘，靜脈推注5次艾司洛爾（總共120mg）予以控制，此后患者對靜脈β受體阻滯劑尚未表現出極速心動過速。術后第3天停用類固醇。TFT結果顯示，術后第4天甲狀腺激素水平降低，T3，0.87ng/ml；游離T4，2.86ng/dl。之后胸片顯示右上肺野模糊，并經痰液檢測證實克雷伯菌肺炎，經抗生素對癥治療，然而患者出現成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）并出現病情惡化，發展為多器官功能衰竭，術后8天死亡。
圖3 a：胸部手術后4天右上肺野突然模糊，b：手術后第8天ARDS迅速惡化
討論
甲狀腺激素在心血管系統中起著重要作用，對調節心率、心臟收縮力、心肌耗氧量和全身血管阻力有關。
在甲狀腺功能亢進癥患者中，可能會出現心血管疾病的癥狀和體征。其中竇性心動過速典型癥狀，5%-15％的患者會出現房顫。大約6％的患者會發生心力衰竭，大多數心力衰竭的患者（94％）伴有房顫。當甲狀腺功能恢復正常時，心力衰竭癥狀會減輕，可以控制心率并恢復正常的竇性心律。
甲亢患者出現心血管事件的特征是高輸出心力衰竭，如果冠狀血管痙攣引起心肌缺血，則很少需要CABG。甲狀腺危象可以由急性事件或創傷被觸發，如手術涉及甲狀腺或其他區域，或感染、分娩等情況可被觸發，最近的一項研究表明，不規律地使用或停用抗甲狀腺藥物是最常見的因素。
如果需要對甲狀腺或其他部位進行手術，則術前恢復正常的甲狀腺功能可以防止術后甲狀腺危象。如果明顯的甲狀腺功能亢進癥顯示TSH水平受到抑制，游離T4和/或T3水平升高，建議進行擇期手術前3-8周使用硫酰胺以確保患者甲狀腺功能正常。在緊急情況下，應盡快對患者進行治療，如果不是禁忌證，對于更嚴重的甲狀腺毒癥時，應快速應對，考慮使用β-受體阻滯劑以及控制速率的碘制劑和類固醇，旨在使患者在術前甲狀腺功能盡可能接近正常。
該患者有停用抗甲狀腺藥物史，實驗室檢查結果顯示甲狀腺功能亢進，心力衰竭伴房顫，沒有感染發燒。因此，這在甲狀腺功能正常化之前進行手術時，一定要關注甲狀腺危象的發作。
非甲狀腺手術后，特別是CABG手術后的甲狀腺危象很少見。根據最新指南建議，如有必要，建議使用大劑量類固醇治療，但由于存在較高的感染風險而應謹慎行事。
考慮到極端的心動過速，盡管對β受體阻滯劑無反應，但對于接受CABG的患者可能是致命的，因此我們認為早期類固醇治療是不可避免的。然而，在老年患者中，盡管進行了適當的抗生素治療，早期給予類固醇激素仍會導致多器官功能衰竭。
需要進行CABG的患者通常要根據病情需要立即進行手術，但很少有關于手術后立即進行甲狀腺危象危險因素分析和后續治療結果的報道。根據幾項研究和患者的預后，重要的是，有不適當的抗甲狀腺藥物治療史的患者在手術前應處于正常甲狀腺狀態。如果手術不可避免，那么要做好處理甲狀腺危象的準備，對于患者術后恢復很有希望。
總之，盡管該病例中的患者死于感染，但我們認為該病例報告對于非甲狀腺手術（尤其是CABG等急診心臟手術）的甲狀腺危象的管理、預防和治療有參考價值。需要進一步的研究來評估甲亢患者非甲狀腺手術（尤其是心臟手術）的最佳手術時機和危險因素。