3. HP的診斷：
如前所述，ART后的異常妊娠病情復雜，通常臨床癥狀并不特異，超聲圖像也多變。約有50%的HP患者早期并無典型的臨床癥狀[14]。通過本組4例患者提醒臨床醫師，ART后妊娠的婦女有不規則陰道流血、腹痛等，應及時就診排除異常妊娠。由于胚胎數目多，hCG和孕酮用于輔助診斷的價值不大，主要依靠超聲檢查。與腹部超聲相比，經陰道超聲對異位妊娠的診斷更為敏感。不同文獻報道的經陰道超聲對HP的檢出效能差異較大，有文獻報道其敏感度可達92.4%，特異度可達100.0%[15]。
ART后異常妊娠的診斷難點在于減少漏診和誤診。首先，證實宮內妊娠是基礎。HP時宮內外妊娠的胚胎發育可能不同步，若為異期復孕，宮內妊娠的受精卵著床先于宮外受精卵著床，且異位妊娠著床處營養較差，受精卵發育也晚，因此，復合存在的異位妊娠在超聲上的表現時間可能晚于宮內妊娠，造成漏診的“窗口期”。其次，確認某部位妊娠并不意味著排除其他部位妊娠。胚胎移植后的盆腹腔環境常因黃素化囊腫、卵巢過度刺激所致大量腹水以及既往存在的盆腔粘連、解剖結構改變等而復雜化，可能導致不典型的異位妊娠超聲圖像，應高度警惕附件包塊、盆腔積液等間接征象。Talbot等[5]報道，70%的HP在孕5~8周確診，20%在9~10周。本組4例均在孕6～7周診斷，除了得益于超聲醫師的診斷水平外，與臨床醫師對存在高危因素者的篩查和診斷警惕性較高有關。而對多部位妊娠如雙側輸卵管妊娠，還要避免診斷時的慣性思維，國內有學者報道5例雙側輸卵管妊娠均為術前漏診而在術中才發現[16]。
對于合并宮內多胎的HP患者，鑒于妊娠早期暴露于物理因素（手術刺激、氣腹環境等）、化學因素（減胎藥物、麻醉藥物等）可能對胚胎發育造成影響，成功保留宮內胎兒后，應注重胎兒生長發育、結構畸形篩查及染色體異常風險的評估。本文例2開腹手術后宮內雙胎之一停止發育，例3先后接受選擇性減胎術和開腹手術后保留的宮內雙胎之一發生畸形，均不排除此方面的影響。此外，對于HP中存在宮內多胎妊娠者，診斷應涵蓋絨毛膜性。
4. HP的治療：
對于單純的多部位異位妊娠，處理原則與一般的異位妊娠相同，本文不作為重點討論。HP時，由于患者通常有保留宮內妊娠的意愿，治療應在安全、有效去除異位妊娠的基礎上盡量保留正常的宮內妊娠。除卵巢、腹腔、闊韌帶妊娠合并宮內雙胎外，特殊部位如輸卵管間質部、宮角、子宮頸、子宮瘢痕部位妊娠合并宮內雙胎均有個例報道，且治療方案存在差異。HP的治療方法包括期待治療、保守治療和手術治療，應依據異位妊娠的部位、包塊大小、有無內出血、生命體征及宮內妊娠發育情況等制定個體化的方案。本文報道的4例患者屬于高危型HP，早診斷及恰當處理可保全宮內妊娠，減少或避免大出血。
（1）手術治療：是HP最主要和最徹底的治療方式，可明確診斷同時去除異位妊娠病灶。Barrenetxea等[17]報道，78%的HP患者仍需手術治療。對于合并輸卵管壺腹部或傘端妊娠者，建議行患側輸卵管切除術；對于輸卵管間質部妊娠或宮角妊娠，可行部分宮角切除術。對于血流動力學不穩定需急診搶救的患者及特殊部位的異位妊娠如宮角部或間質部妊娠，傳統的剖腹探查術無疑在診斷和治療上具有肯定的價值，且術中止血迅速、縫合速度快。腹腔鏡手術在妊娠早中期應用的安全性已得到越來越多的研究證實[18]。鑒于腹腔鏡特有的操作模式，雖然現有研究未能明確提示CO2或全身麻醉藥物對胎兒畸形、早產、死產、流產等造成明顯的影響，術中仍應選擇對妊娠影響小的麻醉藥物并控制氣腹壓力[19]。
（2）選擇性減胎術：是指通過在異位妊娠病灶局部注射藥物或抽吸胚芽而殺滅胚胎，可用于HP的保守治療，其優勢在于創傷小，適用于生命體征穩定、異位妊娠未破裂者。由于HP的診斷孕周相對較早，此時通常選用經陰道途徑行減胎術，穿刺距離短。對于特殊部位如子宮頸、子宮瘢痕處HP者，選擇性減胎術是唯一的可能保留宮內妊娠的治療方式，但僅為個例報道，風險極大；對于宮角、輸卵管間質部HP，行減胎術時由于機械作用引起子宮肌層收縮導致流產的風險增大[20]。鑒于選擇性減胎術不能徹底清除異位妊娠組織，可能導致治療后持續性異位妊娠或局部血腫、輸卵管破裂、內出血等，術后需嚴密隨訪異位妊娠包塊大小及有無破裂征象。約1/2輸卵管HP減胎治療后仍需手術治療，因此對復合輸卵管妊娠者選擇減胎術需慎重。本文1例無心管搏動的輸卵管間質部妊娠采用單純抽吸孕囊獲得成功，而另1例間質部活胎采用抽吸聯合氯化鉀注射減胎者，術后近2周包塊破裂而行急診手術。因此，對于診斷孕周晚、異位妊娠包塊大、“活力強”（活胎或周邊血流豐富）或特殊部位如輸卵管間質部妊娠血液供應豐富者需慎重選擇行選擇性減胎術。由于病例數少，仍缺乏對不同類型選擇性減胎術的有效性及注射藥物安全性的循證證據支持。
（3）高危型HP的手術方式選擇：迄今為止，關于特殊部位異位妊娠合并宮內雙胎妊娠治療的文獻均為個例報道，無法進行隨機對照研究和嚴格的評價，因此，尚無法得出選擇性減胎術、經腹手術和腹腔鏡手術優劣的循證結論。本文報道的4例HP中，例2診斷HP后1周因輸卵管間質部妊娠破裂急診手術，例3減胎治療后近2周因間質部妊娠破裂再次手術，雖最終的結局良好，但手術創傷和術中出血量明顯增加。因此，作者認為對于高危型HP，一旦確診，建議立即手術治療，避免期待過程中發生嚴重的并發癥。
無論何種手術途徑，手術治療應選擇技術嫻熟的醫師，縮短手術時間，減少電器械的使用，降低對子宮和卵巢的干擾，減少腹腔暴露時間和電輻射或腹腔內充氣對患者的不利影響。Divry等[4]報道了1例疑為宮角妊娠合并宮內雙胎妊娠者，腹腔鏡手術證實為宮角妊娠，考慮宮角處包塊較大、血液供應豐富且有胎心，為減少出血引起血流動力學不穩定，中轉開腹手術并獲得良好結局。值得一提的是，HP患者的宮腔外妊娠也存在流產的可能，因此少數學者認為，小部分無癥狀的HP患者可采用期待療法。國內學者曾報道1例輸卵管妊娠合并宮內雙胎妊娠期待治療成功者，該患者于胚胎移植后27
d診斷為宮內三胎合并右側輸卵管妊娠，異位妊娠處心管搏動慢，6
d后復查輸卵管處孕囊胎心消失，而后進行宮內三胎妊娠減胎術，取得了良好的圍產結局[21]。在此，特別強調的是，對于3胎以上HP者，血hCG及孕酮水平并不能完全反映異位妊娠病灶的真實水平，對期待治療的指導作用有限，在觀察過程中可能隨時出現異位妊娠病灶破裂，因此，選擇期待治療需慎重。
5. HP的孕期管理及圍產結局：
HP術后建議適當臥床休息，抗生素預防感染，并注意監測體溫，復查血常規、C反應蛋白等評估有無感染征象。是否常規使用保胎藥物并無一致的意見。本文報道的4例患者，在術前已經接受了孕酮等保胎藥物的治療，術后與其他IVF-ET患者一樣，服用保胎藥物至妊娠12周。
分娩時機和分娩方式依據異位妊娠部位和治療方式、現有宮內妊娠數量、宮內狀況及妊娠合并癥或并發癥等綜合評估后決定，對于宮角存在手術瘢痕者，因子宮破裂的風險較大，建議剖宮產術分娩，僅見1例文獻報道宮內雙胎合并輸卵管間質部妊娠行腹腔鏡手術者于孕33周成功陰道分娩[22]。手術孕周應結合宮內存活胎兒的數量、子宮尤其是特殊部位手術后子宮肌層的厚度、有無妊娠合并癥或并發癥等綜合評估。本組有3例患者終止妊娠前超聲下測量了手術處宮角肌層的厚度，保留宮內雙胎妊娠者較單胎妊娠者薄，孕周大者較孕周小者薄，但術中探查宮角部位肌層均完整，因此，超聲測量宮角部位肌層厚度的意義待探究。
研究表明，ART后發生HP時宮內胚胎的自然流產率比正常宮內妊娠高1倍，但是HP者最終分娩的胎兒與正常宮內妊娠相比（出生體質量、孕周）無明顯差異[23]。也有文獻報道，35%～54%的HP患者，其宮內妊娠可達足月[24]。結合本組4例患者和文獻報道，絕大多數HP可獲得雙胎存活的良好圍產結局，說明正確診斷、及時治療以及良好的圍手術期和孕期管理，對爭取宮內妊娠的良好結局意義重大。
參考文獻：略