1.病例資料
男，65歲，因突發鼻腔流液13 d入院。體格檢查：神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.0 mm，對光反射靈敏；左眼向外側斜視，無眼震；低頭時左側鼻孔有清涼液體流出；頸軟；左下肢截肢后殘疾，余肢體肌力肌張力正常。
入院后考慮為自發性腦脊液鼻漏，完善顱腦CT（圖1A）、顱腦MRI（圖1B）、顱骨CT三維重建（圖1C）等檢查，可見左側額竇中有明顯等密度占位，左側篩板明顯存在骨質破壞。
詳細詢問病史，10年前在田地勞作時不慎摔傷致傷頭部，當即出現短暫昏迷，意識清醒后未行特殊處理。綜合病人病史、臨床表現及影像學檢查資料，診斷為：腦脊液鼻漏；額竇占位性病變（創傷性腦膜腦膨出？）。完善術前準備后，選擇冠狀開顱，采用硬膜外-硬膜下聯合入路，行左額葉病損切除術。
術中見左側額竇內板破損缺如，左額葉部分腦組織經破損的篩板進入并填滿整個額竇，左側篩板破損。還納破入額竇腦組織，并用明膠海綿嚴密填塞左側額竇，對破損的額竇內板、腦膜、篩板進行嚴密修復。術后恢復良好，鼻腔未再有腦脊液流出。復查顱腦CT示左側額竇內無占位（圖1D）。術后病理檢查結果為正常腦組織。1周后治愈出院。
2.討論
腦膜腦膨出是一類以腦膜及腦組織經顱底缺損膨出為特征的疾病，可分為先天性、外傷性、自發性，其中外傷性及自發性少見，而外傷性腦膜腦膨出并腦脊液鼻漏更少見。以往報道，外傷性腦膜腦膨出的膨出部位主要在鼻腔和蝶竇。腦脊液鼻漏可與腦膜腦膨出同時發生。篩骨篩板和額竇后壁骨板菲薄，并與硬腦膜粘連緊密。外傷時，若骨板與硬腦膜同時破裂，則發生腦脊液鼻漏。
本文病例術前外傷性腦脊液鼻漏的診斷明確，但左額竇占位的性質無法明確，不能排除腫瘤破壞篩板可能。在手術方式上，選擇經典的冠狀開顱硬膜外-硬膜下聯合入路，原因是：額竇后壁缺損，單一巨大漏口，便于取得肌肉組織重建顱底。術中采用筋膜-肌肉-筋膜法的“三明治”技術進行鞍底重建，術后未再發腦脊液鼻漏，治愈出院。外傷性遲發性額竇腦膜腦膨出并腦脊液鼻漏罕見，因此，診斷較為困難。本文病例治療過程中，我們在明確腦脊液漏診斷后，結合影像學檢查，確定腦脊液漏口，治療方式的選擇主要基于三點：存在腦脊液鼻漏；額竇占位性質不明；顱底存在瘺口。手術對破損的顱底瘺口進行修補，治愈腦脊液漏，同時病理檢查證實腦膜腦膨出的診斷。