創傷性開放性椎動脈損傷處理比較棘手，尤其是椎間孔開放性損傷后，出血極為洶涌，嚴重危及患者生命，需要快速有效的外科治療。而目前對于創傷性椎動脈損傷的救治尚無統一規范。
椎間孔開放性骨折、椎動脈斷裂后出血的壓力差和失血量非常大，單純采用傳統外科手術探查止血的治療方法有很多局限性，如椎動脈回縮到椎間孔，很難結扎出血斷端血管，可能需要磨除部分椎骨，可能導致新的血管神經損傷。而伴隨介入設備不斷更新進步，及醫師對選擇性介入栓塞治療技術日益熟練的掌握，介入栓塞治療往往能夠起到事半功倍的效果，明顯優于傳統單純的血管探查結扎術，若兩者有機結合，可以取得更好效果。
本例患者由刀砍傷所致，是一典型病例，筆者先嘗試傳統血管探查結扎無果，最后采用介入的辦法對斷裂回縮的椎動脈斷端進行致密栓塞，再探查確認栓塞滿意，取得了良好的效果，現報道如下。
1.病例資料
男性，24歲，主因“頸部刀砍傷8h余”于2012年5月22日來天津市第一中心醫院急診就診，查頭CT未見明顯顱骨骨折及顱內挫裂傷、出血、梗死等，查體見T36.2℃、P74次/分、R16次/分、BP86/58mmHg，一般查體見“左側頸部斜行刀砍傷，深達椎骨，伴明顯活動性出血，皮膚粘膜蒼白、皮膚溫度低”，神經系統查體見“嗜睡，偶有煩躁，刺痛睜眼，不語，查體不合作，其余未見明顯陽性體征”。
急診見頸部活動性出血，出血部位較深、尋找出血點困難，臨時予以傷口縫合并加壓包扎，經綠色通道至手術室全麻下行清創縫合術，術中剪除臨時縫線，完全取出傷口內填塞紗布，予以雙氧水、安爾碘消毒液、生理鹽水等輪流沖洗傷口，探查傷口見傷口內側胸鎖乳突肌不全斷裂，左側頸闊肌斷裂，左側中斜角肌斷裂，左側后斜角肌斷裂，左側肩胛提肌斷裂，左側頸外靜脈斷裂，予以電凝止血，同時見深部傷口處持續存在活動性出血，多次嘗試尋找活動性出血點未果，同時血氣提示RBC、Hb進行性急劇下降，考慮出血較快較多，患者病情危急，同時不除外頸部大血管的破裂出血，遂決定再次暫行頸部傷口無菌紗布加壓止血+臨時間斷絲線縫合，同時予以輸血、補液擴容抗休克等治療，患者生命體征暫時平穩完善術前準備后經右側股動脈行DSA檢查，雙側頸總動脈、鎖骨下動脈造影未見明顯異常，經左側椎動脈開口處造影，見左側椎動脈自C4椎體水平斷裂，C5水平的近心端斷端不斷有造影劑外溢，經右側椎動脈行右椎動脈及左椎動脈遠心端造影，發現殘端位于C3水平，也存在造影劑外溢，其余血管造影未見明顯異常。
全身肝素化后，以Echelon-14微導管在SilverSpeed-10微導絲導引下超選擇性導入左椎動脈，以Axium彈簧圈6mm×20 cm（3D）、5mm×20 cm填塞左椎動脈近端，造影未見造影劑外溢；再將導引導管選入右側椎動脈內，將微導管自右椎動脈導入左側椎動脈遠端，以Axium彈簧圈6mm×20 cm（3D）、4mm×12 cm填塞左椎動脈遠端，再次造影未見造影劑外溢，栓塞滿意（圖1）。
圖1 患者全腦血管造影影像學表現。A：經左側椎動脈開口處造影，見左側椎動脈自C4椎體水平斷裂；B：C5水平的近心端斷端不斷有造影劑外溢；C：殘端位于C3水平，也存在造影劑外溢，其余血管造影未見明顯異常；D：左椎動脈近端，造影未見造影劑外溢；E：將導引導管選入右側椎動脈內，將微導管自右椎動脈導入左側椎動脈遠端；F：再次造影未見造影劑外溢，栓塞滿意。
轉至手術室再次行清創縫合術，術中見活動性出血停止，傷口深處可見部分造影劑（圖2）；再次清創縫合包扎，留置皮下引流管，術畢安返ICU。術后繼續給予靜脈輸注懸浮紅細胞、冰凍血漿、人血白蛋白等糾正失血性休克、出凝血異常、低蛋白血癥，同時予以抑酸抗應激性潰瘍、抗炎、化痰祛痰、脫水、神經營養及對癥等治療，頸部持續頸托外固定。經治療，患者恢復良好，神清語利，反應靈敏迅速，肢體活動基本正常，無特殊不適主訴，住院15d后于2012年6月6日好轉出院。
圖2 栓塞后頸椎CT重建。A：左椎動脈斷斷端（遠端及近端）致密栓塞彈簧圈正面；B：側面
2.討論
椎動脈按其解剖走形可分為4段。（1）頸段：自鎖骨下動脈起始處至進入頸椎橫突孔前。（2）椎骨段：穿過C1～C6橫突孔部分。（3）枕段：寰枕橫突孔至寰枕后膜。（4）顱內段：穿寰枕后膜經枕骨大孔入顱合并為基底動脈處。椎動脈全程均可發生損傷，但最易損部位包括“進入C6橫突孔處，椎動脈第2節段，C1橫突孔至入顱前的一段”。一般認為，雙側椎動脈供應全腦10%的血液，一側椎動脈損傷后由于對側椎動脈以及頸動脈的代償作用，不會出現腦缺血引起的神經功能障礙，例如本例患者，主要表現為失血性休克癥狀。
但椎動脈發育在解剖學上存在個體差異，約15%的人單側椎動脈存在著發育不良，這對患者傷后臨床表現及救治策略方法有一定影響；如一側椎動脈損傷，對側椎動脈發育畸形，則可能出現腦缺血癥狀，引起部分神經功能障礙，如意識障礙及惡心、嘔吐、眩暈、復視、眼球震顫、口吃、吞咽困難等。若累及小腦后下動脈致其缺血則可導致外側小腦梗塞從而出現Wallenberg綜合征，表現為顱神經（Ⅴ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）功能障礙、Horner綜合征、共濟失調、辨距障礙、對側痛溫覺消失。
椎動脈創傷按受傷原因可分為銳性損傷和鈍性損傷，也可分為開放性和閉合性，也可按受傷結果分為出血性和缺血性，可表現為血管破裂橫斷、假性動脈瘤、動靜脈瘺、夾層動脈瘤、皮下血腫、狹窄、閉塞等。銳性椎動脈損傷較鈍性更常見，出血甚至失血性休克是銳性椎動脈損傷最常見的表現，也是導致患者死亡的主要原因。若同時存在一側椎動脈損傷而對側椎動脈發育不良，則可造成椎-基底動脈缺血，造成更嚴重后果。同時，椎動脈損傷常常合并臂叢神經損傷，部分復合外傷病人也可合并顱腦損傷、頸椎骨折、脫位等，需要接診醫師仔細診查，避免因其他合并傷癥狀體征而忽略椎動脈損傷表現，進而延誤了病情。
早期及時發現，并根據患者實際情況予以個體化綜合治療，這是減少致死殘率、提高患者預后的最有效途徑。如發現開放性頸部C1～C6水平的損傷，尤其合并頸椎骨折，大量鮮血自骨縫滲出，應考慮椎動脈破裂可能，這時須盡快完善頭頸部CTA及頸椎重建，明確頸部血管及椎體損傷情況，條件允許情況下可行DSA檢查，不僅可以明確損傷位置及類型，還可以除外其他血管源性疾病，如血管畸形等，有利于指導進一步手術方案的制定，仍是診斷椎動脈損傷的黃金標準；同時，若發現血管損傷或異常，還可以直接進行血管內介入治療，大大縮短發病到治療時間，降低風險。
創傷性椎動脈損傷治療方法主要包括“斷端結扎、介入栓塞或支架植入、血管重建、抗凝溶栓、臨床觀察”等。除常規用骨蠟、明膠海綿對受損骨縫骨孔進行填塞止血外，斷端結扎術是臨床上最常見治療方法，直接有效，結扎受損一側椎動脈近端和遠端后經對側椎動脈及Willis環代償血供，一般并不引起神經功能障礙，但合并健側血管發育異常者可能會出現明顯后循環缺血癥狀，對于這類型患者可考慮血管介入或血管重建治療，對于椎動脈斷端暴露結扎困難的，常須去除骨質，出血量大，操作復雜，且易損傷頸神經根，這類患者也建議行介入栓塞治療。
血管內介入治療的應用為椎動脈損傷的治療開辟了新的途徑。血管內介入治療技術主要包括經皮血管內介入栓塞術和經皮血管內支架植入術。從理論上來講，適合血管結扎的患者均可行經皮血管內栓塞治療，但Blickenstaff等認為血管栓塞不適于過大的假性動脈瘤及高流量的動靜脈瘺患者。Heymans等推薦在椎動脈損傷后急診實施血管內栓塞技術，有助于迅速止血，防止失血性休克，減少損傷性疾病的發生。
Yee等認為經皮血管內栓塞必須遵循的下列原則：（1）除外基底動脈供血不足及椎動脈發育異常；（2）栓塞材料放置位置應盡量靠近損傷部位的遠近端；（3）可選擇健側椎動脈反向進入患者椎動脈損傷遠心端方法對高位椎動脈損傷進行栓塞；（4）避免栓塞正常分支血管，尤其是小腦下后動脈。常用的栓塞材料有球囊、絲線、組織塊、生物膠、明膠海綿、鉑片、微彈簧圈等。
球囊栓塞現仍單獨或配合其他方法使用；栓塞前，放置球囊導管阻斷血流以評價對側椎動脈的代償能力。同期行近心端和遠心端栓塞治療，可脫性球囊可能是理想的栓塞材料。若遠心端栓塞困難，可在栓閉近心端的基礎上采用“跨越技術”閉塞遠心端，但應保持小腦后下動脈以上重要血管的通暢。微彈簧圈能更順利地置入走形彎曲、直徑較小的血管內，放置位置也更精確，同時也不易脫落、再通。Simionato等最早使用生物膠行血管內介入栓塞治療。Reddy等利用鉑片栓塞治療椎動脈損傷，取得了滿意效果。
血管內支架成型是新的血管內技術，所用支架為編織狀、表面多孔、可自行膨脹的金屬網管，置入時須大于受損血管直徑20%，將支架置于損傷部位打開即可。Waldman等有采用涂層支架成功修復雙側椎動脈受損患者一側椎動脈1例的報道。Redekop等也有關于椎動脈銳性損傷成功順利置入多孔支架取得良好效果而無置管并發癥、假性動脈瘤復發和再出血等的報道。血管重建主要適用于健側椎動脈發育不良及雙側椎動脈受損者，包括椎動脈破口縫合、斷端吻合、椎動脈內膜剝離術、椎動脈移位術、頸總動脈與椎動脈搭橋、鄰近小血管重建椎動脈術及靜脈移植重建術等，單是椎動脈重建手術難度大，實施比較困難。
抗凝溶栓治療主要針對鈍性椎動脈損傷，尤其適于血管內血栓形成、存在腦缺血癥狀的患者可以減少血管內栓子延長和復發，防止進行性腦干缺血，甚至梗死；常用藥物包括拜阿司匹林腸溶片、低分子肝素等；但對于體內存在活動性內出血或出凝血功能障礙者禁用。臨床觀察適用于病情穩定，無明顯癥狀體征的輕微椎動脈損傷者，如動脈狹窄及閉塞；但對臨床觀察治療的患者應定期監測后循環血流血供情況，若發現椎-基底動脈供血不足，應予以及時有效治療。椎動脈損傷的臨床表現復雜多樣，尚無普遍認可的治療指南或者規范，應根據患者的實際情況制定個體化治療方案。
對于開放性椎動脈損傷，首先應進行止血、抗休克，盡早盡快完善頭頸部CTA+頸椎重建等，條件允許者行DSA檢查，明確損傷情況，治療可采取手術結扎、介入栓塞等多種方法。對于閉合性損傷，力爭早發現、早治療，減少減輕神經功能障礙，降低病損致死致殘率，改善患者預后。對于完全離斷的遠端椎動脈出血，介入導絲導管難以通過斷裂處直接進入遠端血管腔，但可以通過對側椎動脈反向進入到斷端遠心端進行致密栓塞，也可以在栓閉近心端的基礎上采用“跨越技術”閉塞遠心端，達到良好的止血效果，避免了被迫去除部分椎骨所帶來的新的血管、神經根損傷等風險，值得推薦。近年來介入治療技術不斷進步，介入人才隊伍不斷壯大，介入醫師技術水平大大提高，介入設備不斷更新換代，新型微導管、栓塞材料、支架材料不斷涌現，這些均促進了血管內介入治療在椎動脈損傷中廣泛應用，也較以往大大提高了救治的成功率；但是，傳統技術也有一定的優勢，在某些情況下，兩者相結合可以得到很好的臨床效果。介入治療與傳統手術相結合的雜交手術可能是今后的一個重要發展方向。