病例報道
患者，男，24歲，因摔傷導致左膝前交叉韌帶及內側半月板損傷，行左膝前交叉韌帶重建、外側半月板縫合、后外復合體重建術，術后左膝活動度改善，但左足感覺障礙加重，因左足下垂、不能背伸4個月后至筆者所在醫院進一步治療。入院診斷：左側腓總神經損傷，左膝韌帶、半月板修復術后。查體：左膝關節外側手術切口愈合良好，左膝關節活動度良好，屈90°、伸0°，左膝內翻試驗陰性，Lachman試驗陰性，MCMurray試驗陰性，左小腿中下1/3前外側及足背皮膚感覺基本喪失，左側脛前肌、伸拇趾肌、腓骨長短肌肌力0級，不能進行伸踝、伸趾活動，左足屈曲、屈趾正常。B超檢查顯示左坐骨神經腓總部分及腓總神經全程明顯損傷，束狀結構顯示不清，神經瘤形成，聯系性存在。肌電圖檢查顯示左腓總神經支配肌呈完全性失神經支配，左脛神經各項參數正常。
手術采用全身麻醉，以腓骨小頭為中心作左腓總神經探查切口，探查見腓總神經于腘窩水平繞腓骨小頭扭曲變形，埋于瘢痕中，外側可見粗大肌腱縫線（圖1a）。于瘢痕中仔細分離出腓總神經，見包繞腓骨頭處神經瘤形成，術中肌電圖提示該段神經已近NAP無法引出，遠端SEP亦無，順近端延長切口至腘窩，見腓總神經另一粗大神經瘤形成（圖1b）。切斷損傷的腓總神經直至兩端可見正常軸突，測量見神經缺損約10CM，游離切取腓腸神經20CM對折后橋接缺損無張力下端端吻合。術后屈膝90°石膏托固定6周，拆除石膏后給予物理治療和神經營養藥物治療。術后3個月患者左小腿中下1/3前外側及足背皮膚感覺有明顯恢復，左踝關節及左拇趾背伸力無明顯改善。術后6個月患者左小腿中下1/3前外側及足背皮膚感覺部分恢復，左踝關節及左拇趾背伸功能部分恢復，足下垂情況較術前改善。術后1年隨訪時未再有變化。根據英國醫學研究院神經外傷學會提出的O~V級分類法評定感覺功能恢復為S3級，左側脛前肌、伸拇趾肌、腓骨長短肌肌力恢復為S3級。
討論
腓總神經是坐骨神經的分支，沿股二頭肌內側緣斜向外下，穿過腘窩外上方，從股二頭肌與腓腸肌外側頭之間的凹陷中穿過，與膝關節纖維性關節囊直接貼伏，在腓骨頭后面繞過腓骨頸與骨膜相貼伏。由于腓總神經在腓骨頸部位置表淺且其周圍軟組織少，故其移動性差，所以容易受到直接壓迫而損傷，其中牽拉性損傷較常見。醫源性損傷多由腓骨頭周圍相關疾病進行手術操作時因過度牽拉、鉗夾、切割及術后局部組織粘連牽拉所致。本例合并前交叉韌帶和外側半月板損傷，因此腓總神經損傷是高能量損傷，暴力導致膝內翻、內旋、脛骨前脫位，當脛股之間發生相對位移時腓總神經發生牽拉損傷，而韌帶、半月板修復術中在腓骨頭處縫線又牽拉神經及周圍軟組織，使得腓總神經損傷進一步加重，最后出現2處神經瘤。
筆者認為在進行膝關節周圍相關手術前需充分熟悉局部解剖結構，特別是神經的走行，而在術前已知腓總神經損傷的情況下，應及時進行詳細的檢查，特別是進行肌電圖檢查，以明確損傷的部位及程度，然后盡早手術探查并修復神經，同時在術中需注意鉆孔角度及深度，并確保骨隧道的位置正確，后外側半月板縫合時入針也不能過深，同時需特別注意腓總神經四邊形手術危險區。腓總神經部分或完全損傷者功能恢復通常是不完全，即使神經在損傷后較短時間內獲得吻合，感覺雖可有部分恢復，但常遺留明顯的足下垂。因此腓總神經損傷必需高度重視，以預防為主。如果術后神經損傷仍無恢復者，可通過行脛后肌群移位手術或三關節融合術以改善功能。