1.資料
患者，男性，28歲，半年前無明顯誘因出現左側腰部疼痛，呈間斷性，疼痛可忍受，呈針扎樣，輕微尿頻，無尿急、尿痛，無肉眼血尿。至當地醫院就診，前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）為0.62 ng/mL，其余實驗室檢查無明顯異常。超聲檢查提示前列腺低回聲囊實性腫瘤，少量血流信號。PET/CT見前列腺區腫塊，18F-FDG攝取輕度升高，考慮神經鞘瘤可能，后轉至復旦大學附屬腫瘤醫院進一步診治。
患者于復旦大學附屬腫瘤醫院行盆腔CT及尿路造影檢查，可見前列腺區巨大囊實性腫塊，約12 cm×6 cm，邊界清晰，向前壓迫膀胱后壁，增強后腫塊實性部分呈漸進性中度增強（圖1）。
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）圖像上亦可見前列腺區腫塊，囊性部分T1WI及T2WI均呈高信號，實性部分T1WI呈等信號，T2WI均呈不均勻高信號，矢狀位T2WI可見腫塊向前下壓迫膀胱，局部向膀胱腔內壓迫。增強后可見腫瘤實性部分中度強化，考慮前列腺惡性腫瘤可能（圖2）。
影像學表現分析：患者病變體積較大，同時累及前列腺及精囊腺，但前列腺外周帶主要結構保持完整，因此病變源于前列腺中央腺體或精囊腺的可能性較大，其中前列腺中央腺體可能性更大。前列腺的各種常見原發病變，主要包括上皮源性腫瘤、增生性病變和間葉源性腫瘤等。上皮源性腫瘤中最常見的前列腺癌與該患者病變在發病年齡、病變表現及PSA水平等方面均有較大差異。
去分化的前列腺癌、前列腺基底細胞癌等相對少見的上皮源性腫瘤，雖然也可見于相對年輕群體，且不伴PSA升高，但此類病變通常呈快進快出的強化方式，且當腫瘤較大時，易發生包膜及周圍組織結構的侵犯，與該患者也有較大差異。較明顯的前列腺增生伴發前列腺液潴留可能會有類似表現，但極少發生于年輕人群。間葉源性腫瘤如孤立性纖維瘤、間質瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤等的表現與該患者多有類似之處。
患者呈漸進性強化，對周圍組織的侵犯也不明顯，PET/CT顯示低代謝，表現出較多的良性征象，故可能為良性或低度惡性，因此，基本可以排除各種肉瘤以及大部分為惡性的前列腺間質瘤。同時，病變血供相對不豐富，而胸膜外的孤立性纖維瘤通常為高血供，也可排除。因此，該病變為前列腺平滑肌瘤的可能性比較大，病變內部的囊變區域主要位于周邊而非中央，是該病變一個很顯著的特點，在以上腫瘤中均不多見，可能為伴發的梗死出血或前列腺液潴留繼發形成。
病理學檢查結果：患者隨后于復旦大學附屬腫瘤醫院行根治手術，術中膀胱后方與直腸間存在巨大囊實性腫塊，切面魚肉樣，侵犯前列腺。術后病理學檢查結果為前列腺平滑肌腫瘤，傾向為平滑肌瘤伴梗死，送檢組織大小分別為4.0 cm×3.5 cm×2.0 cm及13 cm×8 cm×3 cm。免疫組織化學檢查結果：A103（+），HEHMB45（+），PNL-2（+），AE1/AE3（-），KP-1（-）。
2.討論
前列腺平滑肌瘤源于間葉組織，由增生的平滑肌包繞形成的孤立性良性腫瘤，起源于腺體周圍的前列腺被膜或苗勒氏管的殘跡，發病率極低，僅占前列腺腫瘤的0.5%。病因尚無定論，目前認為可能由炎性反應、發育異常等引起。前列腺平滑肌瘤的發病主要為49~69歲人群，偶爾見于30歲以下人群。
臨床癥狀與前列腺增生相近（排尿困難等）。病理學上，與發生于其他部分的平滑肌瘤組織學特征相似，均為數量不等的被膠原分割的梭形細胞。前列腺平滑肌瘤的腫瘤細胞胞質嗜酸性，核鈍圓，呈長束狀交錯排列，伴或不伴有包膜形成。瘤細胞形態溫和，偶可出現退行性變的不典型核改變，核分裂象和腫瘤性壞死較少。相關文獻報道前列腺平滑肌瘤完全切除后的復發率低，具有良好的預后。
既往的報道認為前列腺平滑肌瘤在影像學上的特征缺乏特異性，但近年來隨著多模態影像技術的發展，已經總結出一系列可協助診斷的影像學特點。病變在超聲圖像上通常表現為邊界清楚的高回聲或低回聲，CT與MRI表現主要與病變的組織學變性程度有關，在CT呈等密度，邊界清晰，大部分均勻強化，漸進強化，少部分可有壞死，病變通常邊界清晰，常壓迫膀胱，CT尿路成像造影時可見膀胱內形成充盈缺損。
MRI T1WI常為均勻低信號，T2WI多呈不均勻稍高信號，與其內富含平滑肌及纖維成分有關，動態增強呈漸進性強化，擴散加權成像可見表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值降低，但仍高于前列腺癌。磁共振波譜成像前列腺平滑肌瘤沒有明顯枸櫞酸代謝峰，同時膽堿峰較高。病變增強后常呈均勻強化，極少壞死囊變，但發生梗死可有不同程度的囊變，如本研究。PET/CT方面相關報道較少，但近年Virarkar等的報道中，所納入的3例患者均為FDG低攝取，本研究患者也有類似表現，提示FDG低代謝也是該疾病的重要特征。
既往研究認為前列腺平滑肌瘤與前列腺增生及其他間葉源性腫瘤臨床癥狀、影像表現方面均比較接近，難以鑒別，但近年隨著多模態影像技術的發展和臨床經驗的積累，鑒別診斷的準確率已明顯提高。
鑒別診斷：
① 前列腺增生，老年人多見良性病變，T2WI呈不均勻高信號或均勻低信號，ADC值常減低，增強后不均勻強化，邊界清晰，傳統影像學上難以區分，但在MRI波譜檢查上，前列腺增生由于仍舊保留了大量腺體，可見明顯枸櫞酸代謝峰，而前列腺平滑肌瘤則沒有明顯枸櫞酸代謝峰，同時膽堿峰較高，便于區別。
② 橫紋肌肉瘤及平滑肌肉瘤，橫紋肌肉瘤多見于年輕人及青少年，平滑肌肉瘤多見于老年人，二者在MRI T2WI圖像上呈不均勻高信號，ADC值常明顯減低，增強后不均勻強化，可累及鄰近組織，且在PET/CT上呈高代謝，可與本患者鑒別。
③ 孤立性纖維瘤，T2WI呈不均勻高信號或等信號，ADC值常減低，邊界清晰，與本病變類似，但胸膜外孤立性纖維瘤常強化非常明顯，可供鑒別。
④ 間質瘤，前列腺間質瘤通常腫塊體積大，邊界多清晰，但腫瘤壞死囊變明顯，腫瘤無論大小，都極易發生囊變壞死，增強掃描實性成分中等不均勻強化，靜脈期明顯，液化壞死無強化，多表現為惡性病變征象特征，增強方式與平滑肌瘤有明顯差異。
結合本研究及相關文獻結果分析，雖然前列腺平滑肌瘤十分罕見，但近年來多模態影像技術的發展仍總結出部分較有意義的診斷特征，對于前列腺平滑肌瘤的定位定性有較大意義，同時有助于前列腺平滑肌瘤與前列腺其他腫瘤相鑒別，為臨床診治提供依據。
來源：腫瘤影像學,2020,29(02):198-200.