1.病史簡介
患者，男性，69歲，因“進行性排尿困難2年，體檢發現PSA升高1周入院”。入院后完善泌尿系B超示：前列腺 Ⅲ°增生，雙腎及輸尿管正常；直腸指檢：前列腺Ⅲ°增大，中央溝變淺，質韌，表面光滑，未觸及硬結。PSA：12.0ng/ml。初步診斷為：前列腺增生、前列腺癌待排（擬行前列腺穿刺活檢，因其它原因，患者及家屬堅決要求行經尿道前列腺電切術）。后于全麻下行經尿道前列腺電切術和經直腸前列腺穿刺術。手術時間約60分鐘左右，出血約100毫升左右。術后患者安返病房。予抗炎、補液對癥支持處理。術后當晚出現發熱，最高體溫39.6°C，予退熱、補液對癥處理后體溫正常，生命征平穩。
術后第一天中午出現血流動力學不穩定，BP：86/56mmHg，T:38.0°C，HR：124bpm。心肺未聞及干濕羅音，腹部無陽性體征；留置尿管通暢，停持續膀胱沖洗，尿色清。考慮感染性休克。給予急查血常規及血培養、血生化；CRP、PCT等感染相關因子，快速液體復蘇，更換抗生素為亞胺培南加強抗感染，同時給予氫化可的松、去甲腎上腺素維持血流動力學穩定。當日6pm~9pm血壓維持100/60mmHg上下(泵推去甲腎上腺素），HR:110~134bpm，晚上出現咳嗽，咳痰，呈黃白色濃痰，無胸痛，咳血。 SPO2 88~91%(面罩給氧10L/min)，右上肺及左肺可聞及散在哮鳴音，右下肺呼吸音減弱。腹脹明顯，腸鳴音消失。急診生化：尿素氮8.15mmol/L，肌酐161.0umol/l，超敏C反應蛋白159.89mg/L，急診血常規：白細胞22.84*10^9/L，NC90.2%。床旁胸片（見圖一）：1.雙肺感染伴右側胸腔積液，右下肺不張待排，2.右上縱膈影增寬。3.主動脈增寬，心外形增大。4.右隔膨升。經與患者家屬溝通病情后，于當晚12點轉入ICU。
圖一：床旁胸片
轉入ICU后血壓70/40mmHg，予積極抗休克（四聯升壓藥）、氣管插管，呼吸機輔助呼吸，抗感染、補液。急診血常規：白細胞22.84*10^9/L，NC90.2%，HB78g/L，血乳酸4.2mmon/L。患者生命體征能維持正常，仍持續高熱，血培養為綠膿桿菌， 6天后四肢有數個末端趾節的部分趾腹及甲床發黑（見圖二）。
圖二：末端腳趾趾腹及甲床發黑
術后2周行CT檢查，未發現有縱膈夾層動脈瘤，雙肺感染；前列腺區發現有多個低密度病灶，考慮前列腺膿腫（見圖三）。再次向患者家屬交代病情后，在麻醉下行經尿道前列腺膿腫切開引流術，術后行氣管切開，經抗炎，擴血管治療后，體溫漸降至正常。四肢發黑的部分指腹及甲床一月后漸漸恢復正常。
圖三：術后2周CT檢查
2.討論
①前列腺電切術、前列腺穿刺術有其嚴格的手術指征。
前列腺電切術手術指征有：⑴出現反復尿潴留；⑵反復血尿；⑶反復泌尿系感染；⑷膀胱結石；⑸繼發性上尿路積水。
前列腺穿刺術指征：⑴直腸指檢發現前列腺結節；⑵B超或MRI或CT發現異常影像；⑶PSA>10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD值。⑷PSA 4—10ng/ml，f/tPSA或PSAD值異常。
本例患者首先行前列腺穿刺活檢術，因患者家屬原因，穿刺活檢與經尿道前列腺切除術一起，按照臨床治療原則來說不規范。
②經尿道前列腺切出術前應遵循嚴格的消毒步驟；淡碘伏水常規經尿道注入尿道及膀胱，有助于減少術后的感染；術前糾正前列腺增生患者常常合并的尿路感染，術前半小時應用抗生素等可以降低患者術后感染的風險。
③膿毒性休克的死亡率非常高（25%以上），并且有逐年上升的趨勢，及時的診治對預后非常重要。休克1h內正確治療，存活率＞80%；6h以后治療的生存率＜30%。術后出現發熱、血流動力學不穩定、尿少、神情淡漠等表現應想到膿毒性休克的可能，快速的液體復蘇等抗休克，快速給予廣譜抗生素積極抗感染、首選去甲腎上腺素維持血壓；同時完善CRP、PCT等感染相關因子的檢查和血常規、血生化及動脈血氣分析，評價有無灌注不足的表現，密切監測尿量、生命體征。同時注意觀察腹部體征，排外有無腹腔間隔綜合征的可能。本例患者膿毒性休克來勢兇猛，最嚴重時需四種升壓藥才能維持血壓的穩定。
④該例患者出現的四肢末端指腹發黑，皮膚壞死，我們考慮可能是患者休克時大劑量去甲腎上腺素的使用有關，經使用擴血管藥物后一月恢復正常。這也提醒我們：去甲腎上腺素雖然是膿毒性休克升壓藥的首先，但要注意其副作用。
3.小結
①前列腺電切術、前列腺穿刺活檢術后并發前列腺膿腫出現重癥膿毒性休克的病例罕見，膿毒性休克一旦發生，病死率高，需引起臨床醫生重視。首先對于預防感染性休克的發生需要我們的重視諸如術前完善尿培養、血尿常規等檢查，嚴格的器械消毒；術中嚴格的無菌操作，術前抗生素的預防；術后積極的抗感染等。一旦出現膿毒性休克，應爭分奪秒嚴格按照抗休克流程來處理。
②術后出現高熱長久不退，CT發現前列腺膿腫形成，需要及時的外科干預，本例患者及時給予經尿道前列腺膿腫切開引流術，對患者的后期康復起到至關重要的作用。
③隨著泌尿外科技術的不斷發展，感染已成為泌尿外科的主要死因；每一位泌尿外科醫生應熟練掌握膿毒性休克的診治原則。