【一般資料】
男性，76歲，已婚，漢族，退休。
【主訴】
確診前列腺癌1年余，擬行內分泌治療。
【現病史】
患者緣于2013-1無明顯誘因出現食欲下降,無明顯惡心、嘔吐、發熱、腹痛、腹瀉等,未予關注。2013-3初自覺“感冒”后,出現上述癥狀加重,并逐漸出現惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內容物,無發熱、寒顫、腹痛、腹瀉、頭暈等癥狀,自覺尿頻、尿急,排尿困難,約1小時1次,尿量減少(具體不詳),無尿痛,于當地三級醫院門診查血肌酐653umol/L,尿素氮32.13mol/L,血紅蛋白97g/L,血鉀5.8mmol/L,泌尿系統彩超及CT:雙腎盂及腎盞輸尿管擴張積水,膀胱壁增厚,考慮炎癥,不除外膀胱腺肌病,前列腺增大、鈣化,考慮急性腎衰竭梗阻性腎病可能性大,遂于泌尿外科行恥骨上膀胱穿刺造瘺術,后2013-4-8于該科行超聲引導下經直腸前列腺穿刺活檢術,術后病理回報:(雙側前列腺穿刺組織)考慮前列腺高一中分化腺癌,免疫組化:P504S(+),P63(-),34BE12(-),PSA(+)。患者于2013-4-16開始皮下注射醋酸戈舍瑞林(3.6mg1/28日)及口服比卡魯胺片(50mg1/日)至今,期間規律復查,家屬訴病情穩定無進展。今日患者為行內分泌治療入院。
【既往史】
既往“高血壓”病史20余年,最高達200/120mmHg,口服“降壓0號”血壓控制尚可;“腦梗死”病史10年,未遺留明顯后遺癥;否認“糖尿病、冠心病”病史;否認“肝炎、結核”等傳染病病史及接觸史;否認手術、外傷及輸血史;無藥物及其他過敏史;預防接種史不詳,系統回顧無特殊。
【查體】
T35.8℃,P72次/分，R18次/分，Bp150/90mmHg神清,精神可,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音。心律72次/分,律齊。腹平坦,全腹無壓痛、反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,叩鼓音,腸鳴音正常,下腹部正中可見一膀胱造瘺口,局部干燥無滲出,無紅腫熱痛,引流通暢。雙下肢無水腫。
【輔助檢查】
血常規:WBC3.81x109/L,NEU%75.5%,RBC3.93x102/L,Hb124g/L,PLT106x109/L;腫瘤五項、前列腺抗原(TPSA、FPSA)、DD、凝血四項基本正常;大生化:CREA144umol/L、UA44umol/L、BUN7.90mmol/L、LDLC3.17mol/L、Cl108mmol/L,余者基本正常;心電圖:竇性心律,III，avF導聯異常Q波;頭顱+全腹部CT:雙側基底節、放射冠、腦干腔隙性腦梗死;老年性腦改變;不均勻性脂肪肝;右腎體積縮小;前列腺鈣化灶,前列列腺形態異常,密度不均,脂肪壁增厚,尿管留置;脊柱側彎;胸部CT:支氣管炎,左肺下葉鈣化灶,心臟外形增大,主動脈及冠狀動脈硬化。
【初步診斷】
1.前列腺癌2.高血壓病3級(極高危)3.陳舊性腦梗死4.前列腺增生5.膀膀胱造瘺術后
【鑒別診斷】
根據患者癥狀，體征，輔助檢查以及前列腺穿刺活檢病理，診斷明確。
【診療經過】
入院后給予復方苦參注射液中藥輔助抗腫瘤、脾多肽注射液提高免疫力、氨氯地平降壓、比卡魯胺及醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑內分泌治療等,患者各項檢查及化驗腫瘤無明顯復發轉移跡象,一般情況穩定,出院。
【臨床診斷】
1.前列腺癌2.高血壓病3級(極高危)3.陳舊性腦梗死4.前列腺增生5.膀胱造瘺術后
【病例分析/討論】
老年患者前列腺癌，如果能夠耐受手術，可以選擇手術，不能耐受首選內分泌治療，定期監測前列腺特異抗原，注意評估治療效果。
病例來源：愛愛醫