3 討論
ACPO是一種以無機械原因結腸急性擴張為特征的罕 見且可致命的疾病，患病率約0.4%。ACPO通常與婦產科 及盆腔手術、外傷或整形手術、感染、心肺疾病、藥物（麻醉 性鎮痛藥、阿片類藥物、抗抑郁藥、皮質類固醇、抗精神病 藥物、鈣通道阻滯劑、安眠藥等）、脊髓麻醉、基礎疾病（神 經系統疾病、免疫紊亂、內分泌疾病）、電解質紊亂、應激狀 態（中樞分泌促腎上腺皮質激素釋放因子）、體弱及嚴重燒 傷有關。極少情況下，可自發出現［2］ 。在年輕女性中，剖宮 產是最常見的誘發因素［3］ 。本病例發生在剖宮產術后，患 者既往有便秘及癲癇病史，妊娠期間及圍手術期未停止口 服奧馬西平抗癲癇藥物，術中應用全身麻醉，術后應用止 痛泵（含有阿片類藥物），這些均為誘發ACPO的危險因素。 ACPO 與通常的麻痹性腸梗阻不同，它是一種腸蠕動 功能紊亂的疾病，其病理生理學機制尚不清楚。一般認 為，腸內神經支配各腸段蠕動，中樞神經系統主要起到調 節腸蠕動的作用。腸內神經有各種神經遞質負責調節平 滑肌的收縮和松弛。中樞神經系統中的脊髓胸腰段交感 神經對腸活動有抑制作用，骶叢神經的副交感神經（S2～ S5）及第十對腦神經迷走神經對腸活動有促進作用［4］。 ACPO 的病因目前尚不明確，可能是多因素共同作用的結 果，部分學者認為ACPO與乙酰膽堿等神經激活遞質的活 性降低及血管活性腸多肽等抑制性神經遞質的活性增加 有關。最新證據更傾向于認為 ACPO 與交感神經過度興 奮、副交感神經抑制有關。神經功能的紊亂導致結腸運動 減弱，近端結腸擴張，腸腔內壓力增加，阻礙毛細血管循 環，最終引發腸道缺血、壞疽及穿孔。產后子宮收縮導致 結腸壁內機械感受器受牽拉，刺激交感神經［1］ ，而增大的子 宮壓迫副交感神經叢［5］ ，這些成為產后及剖宮產術后易誘 發ACPO的原因。除此之外，剖宮產時可影響到子宮頸及 陰道旁骶骨交感神經等自主神經，亦可誘發ACPO。 ACPO可導致右半結腸及盲腸大面積擴張及腹腔內高 壓，患者通常臨床表現為腹脹、腹痛、惡心和（或）嘔吐、便 秘，可伴有發熱。起病時通常以無痛性腹脹為主要表現， 腸鳴音正常。當出現腹痛時，多考慮已出現結腸缺血穿 孔。若出現此類嚴重并發癥時，可表現為全身毒性反應。 一旦延誤診斷，急進的結腸擴張，繼發的腸壁缺血、穿孔， 嚴重時可危及生命。ACPO通常發生于住院患者，每10萬 人發生約100例，病死率為8%［6］ 。結腸穿孔與缺血的發生 率為 10%～20%，如發生腸穿孔或缺血，術后病死率升至 25%～30%，最高可達50%［7］ 。因此，早期診斷及適當治療 可大幅度降低病死率。此外，患者高齡、基礎健康狀況差， 盲腸段直徑增大、結腸減壓不及時，均與病死率直接相 關［8］ 。本例中患者以無痛性腹脹為首發表現，隨后出現腹 痛伴呼吸困難，查體腹部膨隆，全腹壓痛反跳痛陽性，腹膜 炎癥狀明顯，最終行手術治療。 ACPO的診斷要點是排除機械性腸梗阻引起的結腸擴 張。因臨床表現相似，需要輔助以影像學檢查。首選腹部 CT，方便快捷，適用于大部分腸梗阻患者，對腸梗阻診斷的 敏感度和特異度分別達96%和93%［9］ 。此外，CT還可用于 除外有無腸缺血、腸穿孔、腸系膜上動脈血栓等其他嚴重 并發癥。ACPO的患者CT上表現為無器質性梗阻，可見結 腸脾曲或周圍非延續性部位的突然擴張。其次選擇腸道 造影，對腸梗阻診斷的敏感度為80%，特異度高達100%，且 相關文獻報道水溶造影劑對腸梗阻患者還具有治療作 用。然而因其耗時長，且難用于高齡、病情較重的患者，現 很少選擇。再次選擇腹部X線片，當出現腹部壓痛反跳痛 的腹膜炎體征時，用于除外腸道穿孔，此外腹部X線片還可 用于監測結腸擴張程度。但腹部X線片對診斷ACPO意義 不明顯。本病例中患者完善了腹部CT，提示小腸及右半結 腸積氣、腸管擴張，未見器質性梗阻，查體聽診腸鳴音正常，故考慮ACPO。 早期診斷和實時監測對于ACPO的診治十分重要，一 旦出現腸穿孔、腸缺血、腹膜炎表現及全身中毒反應時，需 緊急手術干預。對于ACPO早期患者，應盡快開始藥物及 支持治療，每日監測腹部體征及生化指標，定期復查影像 學檢查。
3.1 支持治療 主要為禁食水，留置胃腸減壓，靜脈補液 （注意電解質平衡），盡量停用如麻醉性鎮痛藥物等可誘發 ACPO的藥物［10-11］ 。避免應用高滲性緩泄類藥物，該類藥物 可導致腸道產氣增多，誘發腸內壓升高，造成腸道穿孔。 抬高髖部的俯臥位或胸膝位有助于腸道自主排氣，起效 慢，通常在3～5d內起效。約70%的ACPO患者可通過保守 支持治療緩解，但并發癥發生率及病死率仍較高，分別為 6%和10%。依據目前數據庫中所有可檢索的剖宮產術后 ACPO 病例報道，剖宮產術后 ACPO 保守治療成功率為 48.6%（34/70），病死率為2.7%（2/75），故對于剖宮產術后， 如保守治療48～72h癥狀仍無緩解或保守治療期間病情進 一步加重者，應重新評價治療方案，并做出及時調整。
3.2 藥物及內鏡治療 首選藥物是新斯的明，在 1992 年 Hutchinson和Giffith等學者基于對ACPO病因的推測，首次 使用新斯的明治療ACPO并取得良好的療效后，多個前瞻 性試驗證實了新斯的明治療ACPO的有效性。新斯的明作 為一種乙酰膽堿酯酶抑制劑，通過增加乙酰膽堿促進結腸 蠕動，進而治療ACPO。目前，新斯的明在ACPO治療中最 適當的劑量和用藥方式尚存在爭議。通常的使用劑量為 2.5mg，給藥時間約 5min，給藥方式為靜脈注射，首次給藥 有效率超過80%。新斯的明常于用藥20～30min 后起效， 如首次用藥3h后療效不明顯可重復給藥，每日給藥不超過 4 次［12］ 。除靜脈注射外，亦可持續靜脈泵入、皮下注射。 2011年White首次報道1例靜脈泵入有效的病例，3次靜脈 注射無效的患者后予以新斯的明5mg加入50mL生理鹽水 以4mL/h靜脈泵入24h后，患者癥狀明顯緩解，隨后多個臨 床試驗證實靜脈途徑用藥的有效性。2018年Smedley等［13］ 對比新斯的明靜脈注射（37 例）與靜脈泵入（38 例）治療 ACPO 的療效，發現靜脈泵入較靜脈注射對縮小腸徑更有 效，但心動過緩等并發癥發生率較高，因病例有限，具體給 藥方式的有效性尚需進一步研究。Frankel 等［14］ 開展了一 項前瞻性研究證實了皮下注射新斯的明的安全性，30例診 斷ACPO的患者直接采用皮下注射新斯的明，有效率高達 93%，且治療過程中未出現心動過緩等并發癥。鑒于腸胃 吸收差，生物利用率低，不推薦口服給藥。如患者有心動 過緩、心肌梗死、哮喘、慢性阻塞性肺病、消化性潰瘍、腎功 能不全、酸中毒等疾病或服用 β-受體阻滯劑，請謹慎使 用。新斯的明最常見的不良反應為心動過緩、低血壓，故 使用新斯的明時必須在持續心電血壓監護下才可使用。 如用藥期間出現嚴重心動過緩，應緊急予以阿托品治療。 新斯的明治療 ACPO 的復發率為 17%～38%，相關臨床研 究發現新斯的明治療成功后，口服聚乙二醇可將復發率降 至0 ［15］ 。溴吡斯的明副反應少且可口服，現應用于ACPO患 者的治療中。有相關文獻證實溴吡斯的明對于治療ACPO 患者的有效性及安全性，然而關于溴吡斯的明治療劑量、 用藥時間等問題仍需進一步研究。 針對新斯的明治療失敗的患者，可選用甲基納曲酮治 療。麻醉藥品及鎮痛藥物的使用是誘發ACPO的主要因素 之一，甲基納曲酮作為一種μ-阿片類受體拮抗劑，可有效 治療因阿片類藥物導致的嚴重便秘。2011年有學者報道 了 1 例應用甲基納曲酮快速治愈 ACPO 患者的病例（應用 新斯的明治療失敗）后，多個臨床試驗證實了甲基納曲酮 的有效性［16］ 。甲基納曲酮的推薦應用劑量與體重有關。 對于體重62～114kg的患者，甲基納曲酮12mg每隔1d皮下 注射，逐漸增加劑量至最大劑量。甲基納曲酮最常見的不 良反應包括腹部痙攣性疼痛、腹瀉、惡心和頭昏眼花等。 此外，亦有個別文獻報道愛維莫潘（外周的μ-阿片類 受體拮抗劑）、普蘆卡必利（5-HT激動劑）的有效性，但其安 全性還需進一步研究。對于促進腸蠕動的藥物，如紅霉 素，相關文獻報道了其治療ACPO有效率是40%。 綜上所述，ACPO首選治療藥物為新斯的明，給藥途徑 為靜脈注射、持續性靜脈泵入或皮下注射，建議治療有效 后予聚二乙醇口服預防復發，如新斯的明無效，可應用甲 基納洛酮治療。除此之外，ACPO 患者可予以紅霉素對癥 治療。 對于最大劑量用藥無效且無缺血或穿孔跡象的患者， 可考慮采用內鏡減壓方式治療。有相關研究發現內鏡減 壓的治療效果及預后優于新斯的明，但內鏡減壓的有效率 及復發率仍存在爭議［17］ 。但基于患者依從性、耐受性、安 全性及生活質量考慮，我們仍認為藥物應作為大部分無禁 忌證患者的首選治療手段［18］ ，如保守治療48～72h后仍未 見好轉或出現腸缺血、腸穿孔、腹膜炎表現時，酌情行外科 治療。
3.3 外科治療 目前，大多數 ACPO 患者可保守治療成 功，對于沒有腹膜炎和缺血表現者，應推薦嘗試非手術治 療手段。當ACPO患者合并腸缺血、腸穿孔、腹膜炎癥狀， 藥物和內鏡減壓無效，則需外科干預。據報道，產后ACPO 患者的穿孔率高達43%。普遍認為盲腸直徑越大持續時間 越長預示穿孔風險越高，現對盲腸所能耐受的最大直徑尚 存爭議，既往將盲腸的擴張極限值定義在9cm，但近年來多 個研究發現盲腸直徑在12cm以下時穿孔率很低，當盲腸直 徑達14cm時穿孔率達23%［19］ 。依據目前數據庫中可檢索 的剖宮產術后ACPO病例報道，保守治療成功的腸管擴展 直徑平均值為 9.3cm，保守治療失敗的腸管擴展直徑平均 值為10.8cm，故不能完全依據影像學中盲腸直徑決定是否 行外科干預。外科治療主要有兩種，腸造口或腸切除，無 論選擇哪種術式，術后并發癥發生率及病死率均較高。因 此，如藥物與內鏡減壓治療無效，應隨時準備手術治療。
結合檢索到的病例報道，剖宮產術后ACPO發病年齡 19～42（30.77±6.02）歲，中位年齡為 31 歲，高齡產婦占 28.8%。大多數病例表現為進行性加重的腹脹、腹痛、伴或 不伴惡心嘔吐。相關文獻報道阿片類藥物與ACPO發生風 險相關，然而所查文獻中僅9例提及圍手術期應用阿片類 藥物，數據的缺乏無法明確這種關聯的存在。本例患者出 現ACPO的原因可能包括以下方面：（1）癲癇病史，長期口 服奧馬西平類藥物。（2）既往長期便秘病史。（3）于全麻下 行剖宮產手術，術后應用止痛泵易發生腸道功能紊亂，剖 宮產術后子宮收縮，導致結腸壁內機械感受器受牽拉，刺 激交感神經，同時增大的子宮壓迫副交感神經叢，全麻及 鎮痛泵中相關藥物的應用又使腸道蠕動減慢，這些均成為 誘發 ACPO 的因素。患者于術后 48h 出現無痛性腹脹，腸 鳴音正常，未排氣，僅予以適當活動及外用輔助排氣類藥 物對癥治療，術后70h時，患者出現腹痛，腸鳴音正常，完善 全腹CT見結腸擴張，未見器質性病變所致原因，考慮腸脹 氣所致，僅予以禁食水，胃腸減壓，抑酸抑酶，靜脈補液對 癥治療，隨后患者腹痛進行性加重，腹膜炎癥狀明顯，最終 急診行剖腹探查術。回顧本病例，圍手術期應盡量減少使 用有誘發ACPO風險的阿片類鎮痛藥物，以降低該病的發 生率；其次應加強對于該病的認識，提高對于該病的警惕， 當剖宮產術后出現腹脹時，尤其是進行性加重的腹脹，全 腹 CT 提示非機械性腸梗阻，腸鳴音正常時，應警惕有無 ACPO的可能。一旦診斷該病，除留置胃腸減壓、補液、抑 酸等對癥治療外，可應用新斯的明等藥物治療或內鏡減壓 治療，必要時再行外科手術。
腸梗阻病因多樣且治療方式不盡相同，可通過CT等輔 助檢查明確腸梗阻類型，進行個體化治療［20］ 。ACPO 病理 生理學機制現尚不清楚，故目前尚無有效的預防措施。一 旦發病，影像學檢查可進行鑒別，一經診斷應及早治療，大 部分經保守治療多可緩解。如支持治療未見明顯緩解，應 盡早行新斯的明等藥物治療，若無效，可考慮口服吡斯地 明和μ-阿片類受體拮抗劑。腸鏡減壓和放置結腸減壓管 可有效減輕結腸擴張，若上述治療依然無效，病情逐漸加 重，需及時行剖腹探查術。對于ACPO早發現、早治療，可 極大降低病死率及并發癥發生率。
參考文獻略。