皮質盲是指視皮質受致病因素的影響，從而導致以雙眼視力減退甚至喪失為主要表現的中樞性視覺功能障礙。1970年，Fischer-Williams等報道了冠狀動脈造影術后發生一過性皮質盲的病例。Newman等報道在外周血管、腹部血管、椎管造影術后均可發生皮質盲。短暫性皮質盲的主要臨床表現為雙眼視力部分甚至全部喪失，但瞳孔對光反射、眼球運動、眼底均正常，當同時合并輕偏癱、失語、癲癇、頭痛、記憶喪失和皮質性注視麻痹綜合征時，被稱為對比劑腦病。筆者總結1例動脈瘤栓塞術后并發皮質盲患者臨床資料，并結合文獻進行探討。
患者女，65歲，因“偶發頭痛1個月余”于2018年5月16日入住首都醫科大學宣武醫院神經外科。入院前1個多月，患者無明顯誘因出現陣發性頭痛，以后枕部為主，無其他不適，頭部MRI示左側椎動脈瘤。既往高血壓病史6年，血壓最高達160/90mmHg，未規律服藥；無藥物及食物過敏史。
入院體格檢查無陽性體征。于2018年5月18日行常規全腦DSA，證實為左側椎動脈V4段夾層動脈瘤，大小為9.0mm×7.8mm×7.5mm。遂于全身麻醉下行動脈瘤支架輔助栓塞術。置入LVIS雙支架（microvention，美國），大小分別為4.5mm×30.0mm和4.5mm×20.0mm，輔助彈簧圈（EV3，美國）填塞治療，術后即刻造影顯示支架貼壁良好，載瘤動脈無狹窄，分支血管無丟失。
DSA及手術時間共85min，使用非離子型對比劑（碘佛醇，180426DC，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）130ml，其中前循環30ml，后循環80ml，其他用途20ml。全身麻醉蘇醒后患者無不適癥狀，神經功能正常。術后給予低分子肝素治療。術后6h入睡醒來時，患者自覺雙眼視力下降嚴重，僅有光感，無頭痛及肢體活動障礙等神經功能缺陷癥狀。體格檢查示：眼球運動正常，瞳孔和眼底檢查正常，視網膜結構正常，未見動脈閉塞及出血征象；腦膜刺激征陰性。
立即行頭部CT平掃檢查，未發現缺血或出血征象，給予替羅非班（8ml靜脈推注，隨后5ml/h持續泵入），觀察30min后患者癥狀無緩解，且雙眼視力進展為全盲。急診復查全腦DSA，示椎-基底動脈系統無異常，無血管痙攣或閉塞，支架通暢，動脈瘤未見顯影。結合發病過程及臨床表現，考慮患者為對比劑相關短暫性皮質盲。即予甲潑尼龍80mg/12h靜脈滴注等治療。于出現皮質盲癥狀后10h，行頭部MRI檢查，較術前對比無明顯變化，未發現新的梗死。于出現皮質盲癥狀后12h，患者雙眼視力恢復至1m數指，24h患者雙眼視力完全恢復。
討論
對比劑相關皮質盲在腦血管造影中常見，其中椎動脈造影最常見，其發生率為0.3%～1.0%，在冠狀動脈造影中的發生率不足0.05%。造影相關皮質盲的發生與所用對比劑類型相關，高滲性碘離子劑（如泛影葡胺等）所致的發生率可達4%。楊云娜等通過對4206例腦血管造影術后并發皮質盲患者22例進行分析，結果顯示，不同性別皮質盲發生率差異無統計學意義（P＞0.05），不同體質量、年齡、吸煙史、合并高血壓病、對比劑劑量、操作時間的術后皮質盲發生率差異均有統計學意義（均P＜0.05），認為體質量、對比劑劑量為術后皮質盲發生的獨立危險因素，而離子型對比劑、對比劑滲透壓、對比劑脂溶性、對比劑黏度與相關皮質盲的發生有直接關系。
對比劑相關皮質盲可發生于造影即刻至術后12h，也有術后5d發生的報道，通常呈自限性，常于數小時后視力開始恢復，約12h明顯恢復，完全恢復通常在術后5d。短暫性皮質盲發生的危險因素主要包括控制不良的急慢性高血壓病（本例患者高血壓病6年，血壓控制不佳）、存在或潛在的腎功能不全、脫水狀態以及其他可致血-腦屏障破壞的因素。冠狀動脈旁路移植術是冠狀動脈造影出現對比劑相關腦病的獨立危險因素，其出現原因可能為需要行內乳動脈超選造影時過多的對比劑進入椎-基底動脈系統。導致皮致盲的機制目前尚不十分明確，比較公認的有血-腦屏障的破壞及對比劑的直接神經毒性作用。但Chen等通過對1例短暫性皮質盲患者的跟蹤檢查結果顯示，在短暫性皮質盲發生時存在明顯的腦血流量下降及氧攝取分數的升高，提示其發生與對比劑誘發的內皮素相關血管收縮存在關系。
關于短暫性皮質盲的發病機制有以下4種學說，（1）腦血管痙攣學說：造影過程中血流動力學的改變易造成或加重血管痙攣，引起視皮質短暫性缺血；（2）血-腦屏障破壞學說：由于視皮質血-腦屏障相對脆弱，高滲性對比劑滲透入該區域，對視皮質細胞產生毒性損害；（3）微栓塞學說：治療過程中微栓子、斑塊碎屑或氣栓等，順血流進入大腦后動脈，導致視皮質供血區動脈栓塞；（4）免疫反應學說。總之，皮質盲的發生可能是多種因素、多種病理機制共同作用的結果。短暫性皮質盲的影像學特點在平掃CT上可表現為雙側頂枕葉密度增高，也可表現為明顯的對比劑外滲或正常。MRI T2、液體衰減反轉恢復成像示頂枕葉高信號，而擴散加權成像正常，是其在MRI上的典型表現。但有研究表明，DSA后血管痙攣導致枕葉低灌注與短暫性皮質盲的發生有關。
目前對造影術后所致皮質盲尚無統一的治療原則，主要以對癥支持治療為主，建議充分水化以及應用激素。預防皮質盲發生的手段有術前碘過敏試驗、盡量減少造影時間、使用非離子型對比劑、控制對比劑的使用劑量，同時給予患者足量的液體輸入，促進對比劑代謝，適量使用擴血管藥物，防止血管痙攣等。術后一旦出現皮質盲癥狀，應及時復查頭部CT和（或）MRI，以排除栓塞、出血和血流動力學異常等并發癥，有條件者可做視覺誘發電位以協助診斷。總之，短暫性皮質盲作為一種少見的造影并發癥，是多種因素共同作用的結果，最重要的是早期預防及識別。