醫保局成立4年：落地124條政策、節約8000億，新走向是？

1月26日，國家醫保局發布了最新的全國跨省異地就醫直接結算情況。其中，2021年以來加速建設的門診費用跨省直接結算成效尤為顯著，截至2021年12月底，全國門診費用跨省直接結算定點醫療機構有4.56萬家，定點藥店8.27萬家，累計結算1251.44萬人次。跨省異地就醫直接結算的完善，將解決1.25億人的實際需求。

這項影響范圍廣泛的工作只是國家醫保局成立近4年來實施的諸多舉措之一。在近日召開的全國醫保工作會議上，國家醫保局公布了2021年“成績單”，包括減輕患者藥耗負擔、提升跨省異地就醫體驗、降低防疫成本、提高待遇保障質量等方面，每個方面均用數據呈現。回顧歷年全國醫保工作會議上公布的相應數據，國家醫保局至少已為患者省下約8千億元的開支，這還不包括患者因異地結算等便民措施而節約的間接費用。

節約8千億元，是國家醫保局運籌帷幄的階段性成效，在此之后，必然還有更多的“小目標”。

歷年全國醫保工作會議公布的關鍵數據，資料來源：國家醫保局官網

首先來看，國家醫保局近4年來針對患者或大眾減負采取了哪些意義重大的措施。

1月26日，第七批國家藥品集中采購開始報量，意味著新一年的藥品集采工作啟動。在此之前，從2018年“4+7”集采啟動到2021年底，國家醫保局已組織了六批藥品集采。2020年，“國采”從藥品延伸至耗材，目前已開展了冠脈支架、人工關節等的集采。

截至2021年底，藥品和耗材集采累計為醫保和患者節約支出2600多億元。

國家醫保局成立以來，建立了常態化的醫保藥品目錄談判機制。2018年至今，我國已經連續4年開展了國家醫保藥品目錄調整，累計將507種新藥好藥納入目錄；談判藥品價格年平均降幅在50%-60%左右。據統計，前3年談判藥品已為患者減負1700億元。

2021年，全球首個用于治療脊髓性肌萎縮癥的精準靶向治療藥物——諾西那生鈉注射液，經談判進入醫保藥品目錄，一針從70萬降至3萬多，極大減輕了患者負擔。本次談判共有7種罕見病用藥進入新版目錄，截至目前，目錄內罕見病藥物已達45種，越來越多罕見病患者可直接獲益。

過去，醫保保障主要集中在住院，門診保障較少，以個人支付或醫保個人賬戶支付為主。近幾年來，門診保障正在補充中。

城鄉居民醫保方面，2019年，國家醫保局等多部門發布《關于完善城鄉居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導意見》明確，以二級及以下定點基層醫療機構為依托，對“兩病”參保患者門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策范圍內支付比例要達到50％以上。

職工醫保方面，2021年，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，提出了門診保障兩方面的規劃：一是逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍，政策范圍內支付比例從50%起步，待遇支付可適當向退休人員傾斜；二是逐步擴大由統籌基金支付的門診慢特病病種范圍，部分可參照住院待遇管理。

同時，個人賬戶除了本人使用外，也可用于支付配偶、父母、子女就醫時由個人負擔的費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

此后，四川、福建、全國多個省份跟進出臺了當地職工醫保門診共濟的辦法，制定具體的報銷比例、額度以及實施進度；各地也已有不同程度的落地，在保障病種、報銷比例等方面存在一定差異。整體而言，門診統籌支付、個人賬戶家庭使用兩大措施相結合，共同補齊門診保障短板，將推動門診保障從個人賬戶的自我保障向統籌基金的共濟保障轉換，減輕患者就醫負擔。

據統計，全國1.25億流動人口存在跨省異地就醫結算需求。

早在2016年，國家異地就醫結算系統就已上線，患者逐步享受到住院環節的異地直接報銷，獲得極大便利。但使用頻次更高的門診看病卻無法實現異地結算。在人口流動格局影響下，退休老人搬到另一城市與子女居住的情況更加普遍，對門診費用異地結算的需求更加迫切。

2020年，國家醫保局、財政部發布《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》，提出了由京津冀、長三角、西南5省為試點的工作規劃；同步制定了《門診費用跨省直接結算經辦規程（試行）》，明確具體的結算細則。

上一部分已經提到，門診保障制度正在加快完善，這也意味著門診異地結算需跟上相應節奏。2021年，門診跨省費用結算加快推進，目前已實現全國31個省（自治區、直轄市）和新疆生產建設兵團所有統籌地區普通門診費用跨省直接結算全覆蓋；每個省份均至少有一個統籌地區啟動門診慢特病相關治療費用跨省直接結算試點。

截至2021年12月底，全國門診費用跨省直接結算定點醫療機構有4.56萬家，定點藥店8.27萬家，累計直接結算1251.44萬人次；其中，僅2021年結算人次就達949.60萬。

全國住院費用跨省直接結算也在持續推進，截至2021年12月底，結算定點醫療機構有5.27萬家，同比增長18.7%。2021年，全國住院費用跨省直接結算440.59萬人次，同比增長46.8%。

2019-2021年全國住院費用跨省直接結算情況（以累計數量統計），資料來源：國家醫保局官網

藥品集采、醫保談判、門診統籌報銷等舉措均是直接減輕患者負擔，而跨省異地就醫直接結算則是在新的人口流動格局下，通過制度突破與技術完善，避免患者為報銷而奔波，間接減輕其就醫負擔。

醫保對疫情防控的保障也與大眾息息相關。疫情期間，醫保和財政共同支付了新冠肺炎患者的治療費用，2020年累計結算新冠患者費用28.4億元，醫保支付16.3億元。

此后，疫情陸續在全國多地呈散發狀態，為了保障社會經濟運行與疫情“動態清零”并行，核酸檢測與疫苗接種成為最基礎的兩項工作，需求量巨大。

核酸檢測方面，疫情初期檢測試劑盒一度供不應求，檢測價格達到每人份260元。2020年6月，國家醫保局辦公室印發《關于配合做好進一步提升新冠病毒檢測能力有關工作的通知》，完善檢測項目價格政策。2021年，國家醫保局三輪大幅降低全國核酸檢測價格，目前，單人單檢、多人混檢每人份價格分別降至不高于40元和10元。對個人而言，在差旅、返鄉、探親等出行前后，核酸檢測已成為低價的常規保障手段。

疫苗接種方面，從2020年底到2021年底，全國已完成新冠疫苗接種超29億劑。新冠疫苗實行全面免費接種，費用由醫保和財政共同承擔。

事實上，醫保基金主要用于治療，原本不覆蓋疫苗接種這樣的預防類服務，不過，據國家醫保局介紹，醫保支付新冠病毒疫苗費用是應對特殊事件的特殊之舉，主要動用醫保基金滾存結余，不影響當期醫保基金的收支，也不會影響看病就醫待遇。

以上幾項舉措展現了醫保在減輕個人就醫負擔方面的成效，除了疫情防控之外，其他都已成為或即將成為影響人群廣、涉及金額大的常態措施。

在諸多成效的基礎上，國家醫保局下一步的目標是什么？2021年國務院辦公廳印發的《“十四五”全民醫療保障規劃》（以下簡稱《規劃》）指出了方向，規劃提出了參保覆蓋、保障程度、精細管理和優質服務四個方面的15項發展指標。

“十四五”時期全民醫療保障發展主要指標，資料來源：《“十四五”全民醫療保障規劃》

上圖中，指標間的差異指示了醫保工作的重點方向。其中，個人衛生支出占衛生總費用的比例從27.7%降低至27%，將是其他指標共同作用的結果，能側面反映醫療保障整體水平。在這個整體目標的導向下，結合4年來國家醫保局參與的其他政策來看，下一步醫保工作將沿著這樣的路徑進行：擴大資金池、壓縮開支、優化支付方式，從而提升保障能力。

職工醫保方面，實施門診共濟保障支付之后，個人賬戶部分資金將進入統籌賬戶，據統計，每年統籌基金將比以前多出約2000億元，這部分資金可用于開支前文提到的門診報銷。

居民醫保方面，保費由個人繳費和財政補助構成。近幾年來，每年《政府工作報告》都有關于提高城鄉居民醫保籌資標準的要求。國家醫保局成立以來，每年都進行落實，將居民醫保籌資標準從2018年人均財政補助標準、個人繳費標準分別為490元、220元提升到2021年的580元、320元。未來，國家醫保局將探索更加合理的居民醫保籌資機制，優化個人繳費和政府補助結構。

此外，中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》和《“十四五”全民醫療保障規劃》均指出，適應新業態發展，完善靈活就業人員參保繳費方式。這不僅是擴大醫保覆蓋面的方式，也是擴大資金池的渠道之一。

藥品耗材集采與談判依然是壓縮開支的重要方式。

按照《“十四五”全民醫療保障規劃》要求，到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級藥品集中帶量采購品種達500個以上；到2025年各省（自治區、直轄市）國家和省級高值醫用耗材集中帶量采購品種達5類以上。

近期，國家組織藥品集中采購工作會議召開，會議提出，2022年，要在化學藥、生物藥、中成藥三大領域全方位開展藥品集采，形成國家、跨省聯盟、省級集采多層次協同推進的格局。藥品方面，在國家組織藥品集采基礎上，每個省份開展的省級集采品種要達到100個以上。醫用耗材方面，在繼續推進國家組織高值醫用耗材集采基礎上，每個省份開展的省級集采品種要達到7個以上，重點覆蓋心血管、骨科兩大領域的主要高值醫用耗材，其中藥物球囊和骨科創傷耗材要實現集采的省份全覆蓋。指導支持四川牽頭的口腔種植體跨省聯盟集采，沒有參加聯盟的省份也要自主開展集采。

藥品談判將隨著我國新藥研發、上市等的進度進行，除了為患者減輕負擔之外，還協同推進醫藥產業創新轉型。

支付方式改革既是醫保精細化管理的方式，也是提升醫療質量、避免過度醫療，從而惠及患者的手段。

《“十四五”全民醫療保障規劃》指出，在全國范圍內普遍實施按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推進區域醫保基金總額預算點數法改革，引導醫療機構合理診療，提高醫保資金使用效能。具體指標上，2025年DRG付費和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例要達到70%。

事實上，過去幾年內，國家醫保局已經主導了支付方式改革的探索。不過，因改革內容復雜、涉及的利益相關方眾多，改革進度還需進一步推進。

2021年，國家醫保局印發《關于印發DRG/DIP 支付方式改革三年行動計劃的通知》，推動DRG/DIP支付方式改革實現從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細化縱深發展。針對2022年-2024年的改革進度做了更詳盡的安排，體現了更大的改革決心。

因此，未來三年將是支付方式改革快速落地的三年，醫療機構將受到最直接的影響。

以上幾點通過“一增一減一優化”騰挪出空間，使得醫保基金可為參保人提供更全面和深入的保障，進而實現個人衛生費用占比降低的目標。

目前，門診保障和跨省異地就醫直接結算在減輕患者就醫負擔方面已有一定成效，但由于各省市落地情況差異較大，因此，二者將在覆蓋區域、覆蓋醫療機構、覆蓋病種等方面持續擴大，惠及更多參保人。按照《“十四五”全民醫療保障規劃》要求，穩步提高門診待遇，做好門診待遇和住院待遇的統籌銜接；逐步實現住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫結算服務。

值得一提的是，隨著老齡化進程加快，長期護理險將成為醫保重要工作之一。過去幾年，長期護理險已在部分地區進行了試點，國家醫保局、國家民政局也制定了《長期護理失能等級評估標準（試行）》，“十四五”期間將穩步建立長期護理保險制度。

在此前的試點中，長期護理險籌資渠道與職工醫保相似，由用人單位和個人共同承擔，試點期間為了不增加用人單位負擔，單位繳費部分直接從單位繳納的醫保基金中劃轉，不需要另外增加繳費標準；個人承擔部分，可從職工醫保的個人賬戶里代扣代繳。也就是說，試點期間籌資本質上是從現有醫保基金中劃出，在醫保基金原本就不“寬裕”的情況下，這并不會是長久之策。因此，長期護理險在試點和實施過程中，將建立多元化的籌資渠道，實現更大范圍的覆蓋。

按照《“十四五”全民醫療保障規劃》要求，將探索建立互助共濟、責任共擔的多渠道籌資機制，參加長期護理保險的職工籌資以單位和個人繳費為主，形成與經濟社會發展和保障水平相適應的籌資動態調整機制。引入社會力量參與長期護理保險經辦服務。鼓勵商業保險機構開發商業長期護理保險產品。

國家醫保局成立近4年來，已制定124條政策文件并逐步落地，各項文件所影響的主要對象不同，既有參保人、醫院、醫生，也有藥品器械企業、提供技術支撐的信息化企業，但綜合來看，政策間的內在邏輯非常清晰，即前文提到的，通過實施“一增一減一優化”以實現更好的保障。此外，《“十四五”規劃和2035年遠景規劃綱要》提出，基本公共服務要實現均等化。基本醫療保障也是基本公共服務內容，“均等化”一詞意味著要以更平均的方式覆蓋，即使是數量相對更少的罕見病患者，也應在覆蓋范圍內。可以預見，醫保在實現個人衛生支出占比降低的目標時，“均等化”也將成為改革方向的重要原則。