醫保和藥企的“創新價值”覺醒

　　自2018年國家醫保局成立，每年一度的醫保談判和醫保目錄調整就成為醫保購買“創新”的重要時間。歷經五年探索，醫保準入產品的數量和領域分布也體現了醫保購買創新的成績。2015-2022年6月共有441個獲批上市的創新藥，其中260個進入國家醫保目錄（59%），抗腫瘤和抗感染的藥品絕對數量最多。相比于十年前，創新藥獲批的數量和準入醫保目錄的數量的占比都有巨大提升。

　　雖然與英國、德國、日本通過國家醫保和社會醫保實現近100%醫保準入率相比差距甚遠，但是此類方式確實在緩解醫保基金壓力、患者藥品可及性和促進市場創新等目的之間達到了平衡。

　　著眼于未來更合理的準入機制，筆者團隊在近期舉行的2023年國際藥物信息大會（DIA）的“新藥研發與市場準入”模塊上也提出中國未來創新藥的購買應呈現“多方購買多種價值”的局面。

　　多元主體共同為“價值”付費

　　醫保采取藥物經濟學評估的方式評估效益和控制定價，為真正的好藥買單，此舉是價值準入（value-based assessment）的起點。目前醫保評估“價值”的維度包括安全、有效、經濟、創新和公平，要求企業在提交申報材料時詳細說明這五個方面的信息。安全和有效證據來源于臨床試驗和真實世界數據，經濟性來源于經濟學評價，這三者共同形成初步的定價，而創新和公平并沒有標準的量化方式，只能作為價格調整因素。

　　事實上，不同機構以及各國學者都提出了價值評估框架，例如ESMO的金字塔、ASCO的評分系統、ISPOR的價值花，這些框架涉及到的維度也不盡相同，可以被吸收汲取納入到中國醫保價值準入評估的維度還有很多，例如NICE根據疾病嚴重程度對閾值進行調整，恩沃利單抗作為首個皮下注射的PD-L1單抗具有更高的技術適宜性和支付意愿，醫保在努力辨別和設定機制將這些價值融合到定價中來，但出于醫保“保基本”的定位，這些價值并不可能完全被醫保覆蓋。更體現技術個性和患者個性的“創新價值”需要被額外的支付方覆蓋。

　　我國的醫保籌資制度和德國、日本的社會醫保比較相近，因此除卻基本醫療保險之外，付費的主體還包括商保和自費。目前國家在大力推行商保，例如惠民保、高端醫療險等，承擔高端醫療需求，推動中國醫藥行業的轉型。惠民保作為我國推進多層次醫療保障體系，社商融合的起點，惠民保準入的價值評估探索可以參考美國medicare模式并成為中國商保價值準入的嘗試。各種保險應該如何分工為多種價值付費，商保應該如何建立價值準入機制并側重哪些價值，目前國際上并沒有完美答案，需要根據中國的情況自我探索，但“多方購買多種價值”是減輕患者負擔、減輕醫保資金負擔、良性推動保險制度發展的可行途徑。

　　此局面的形成不僅需要保險市場和籌資政府的擁抱開放的價值觀，也需要學界對于價值定義、測量方法、價值組合方法、準入機制標準化進行更深一步的研究，這其中藥物經濟學作為價值評估的原生學科將發揮重要的作用。藥物經濟學本身是基于臨床產出和投入成本研究價值的學科，具備良好的理論基礎和研究方法在更廣泛的維度中研究價值。藥經學者已經產出和正在研究的與更廣泛的價值維度相關的成果能證明此觀點。

　　藥企價值觀覺醒

　　未來中國會逐漸形成“多方購買多種價值”的局勢，并且價值評估日益規范化制度化，對于企業來說，成功準入和實現盈利的難度又一次提升。有不少企業已經洞察到這一變化，在此次DIA大會上聚集了諸多研發的客戶群體，紛紛提及在研發的早期選擇靶點、選擇適應癥、寫說明書等決策環節會影響后期的市場布局和策略，因此需要市場和準入的同事參與，否則很有可能出現“上市不盈利”的情況。筆者團隊結合多年的研究經驗針對企業的這一痛點，提出“雙篩選”和“全生命周期價值判斷”。

　　隨著創新藥賽道的擁擠和評估體系的規范化，創新藥并非僅僅實現安全和有效性就能夠實現商業化的成功，中國存在太多“好藥賣的爛，爛藥賣得好”的情況。排除一些“野路子”的營銷手段，決定藥品成功的維度還包括患者獲益、企業盈利、社會受益。臨床試驗完成自然篩選，商業化價值判斷完成社會篩選，組成“雙篩選”，共同構成一個產品的成功。而商業化價值判斷需要貫穿藥品的全生命周期，將產品價值內化到企業本身，提早進行價值判斷，及時調整早期決策，以終為始。

　　總結為，借助市場洞察、投入-回報模型、循證醫學、藥物經濟學、預算影響分析等技術手段，在靶點發現、研發早期、臨床、上市后準入、退市等藥品全生命周期各環節，預測性評估藥耗、器械等產品的商業價值、產業價值、臨床價值、政策價值、社會價值，為企業制定licence-in/out、BD、臨床試驗、注冊申報、市場準入等策略提供決策支持。

　　以具體案例來說明全生命周期中如何提早做價值判斷。①臨床前價值判斷最基本的是市場競爭和未滿足臨床需求評估，根據《中國新藥注冊臨床試驗進展年度報告（2021）年）》披露，當年臨床登記臨床試驗中靶點為PD-1的數量為71，四個靶點PD-1、PD-L1、HER2和EGFR的適應癥全部集中在抗腫瘤領域，但目前上市的PD-1產品已讓后來者無甚盈利空間。更多一些的價值包括科學溢出效應等產業價值，例如CAR-T技術。②臨床階段價值除了商業價值之外，還需要通過藥物經濟學、預算影響分析、投入回報模型來預測長期的臨床獲益、準入醫保可能性、成本回收時間等數據，根據結果及時調整臨床的決策，信迪利單抗和特瑞普利單抗在醫保談判中的競爭和最后的成敗是證明此的較好案例。③上市后價值判斷除了上述提及的緯度之外，還包括生產力節約、依從性提升、適宜性改善、公平性提升等可以對價格進行調整的維度，恩沃利單抗改變技術適宜性，需要做患者調研證明值得更高的支付水平，是上市后價值判斷工作之一。

　　以上提及的“雙篩選”和“全生命周期價值判斷”是學術界可以和企業合作做出的貢獻，基本思路是以終為始，減少臨床資源消耗，提高全生命周期各階段轉化成功率。眾多創新藥企不僅面臨嚴峻的市場競爭，更是被公司內部的決策沖突消耗得筋疲力盡，歸根溯源，“人治”與“制治”之爭。各大經久不衰的跨國藥企內部都有嚴格SOP管理機制，但是中國化存在嚴重障礙，需要有創新藥企“打樣”，實踐摸索出一套從研發到臨床到上市的適合中國創新藥企的內部決策機制，借助學界的“價值判斷”的力量，提高臨床前到臨床、臨床到上市的轉化率，并制定一套評估企業效益產出，成本消耗的評估模型。

　　總之，多方購買多種價值是未來準入的新模式，企業需適應價值評估科學化，將價值判斷提早介入研發，能夠幫助企業節省臨床資源和提高產品成功率。