1 病歷摘要
患者男，55
歲。因全身多發性腫物伴破潰及結痂 17 年，于 2013 年 7 月 31 日就診于我院。患者既往銀 屑病病史 30
年，曾多次在當地診所診治，予口服含雄 黃的中藥治療。全身皮膚逐漸出現彌漫性色素沉著，皮 損逐漸變厚，彈性較差，以掌跖部明顯，伴多個硬性結 節，近
1 年部分結節生長較快，破潰及結痂。門診行組織 病理檢查示鱗狀細胞癌（SCC），故收治入院。家族中無
類似疾病患者。 體格檢查：各系統檢查均正常。皮膚科檢查：全身 皮膚彌漫性色素沉著，部分有色素脫失（圖 1A）；掌跖
部皮膚角化增厚，密集米粒至指甲大角化斑塊，中央略 凹陷（圖 1B）；左手腕部乳頭瘤樣改變，質地堅實，上覆 黑色痂皮（圖 1C）；左足跟（圖
1D）、左下肢（圖 1E）及 左側魚際部可見褐色斑塊，最大者 2.4 cm×2.3 cm，基 底紅，邊界不清，質地堅實，左腋下觸及增大淋巴結。
實驗室及輔助檢查：前列腺特異性抗原 4.5 μg/L （正常值<4 μg/L，以下同），尿砷 0.107 μmol/L（<0.084 μmol/L），血常規、凝血常規、血生化檢查、心電圖、胸部 X 射線檢查、雙腋下及雙側腹股溝彩超均正常。 術前皮損組織病理檢查：（左側腕部）SCC；（左手
魚際部）表皮棘層細胞增生明顯，局部見異形細胞及病 理性核分裂象，提示鱗狀細胞原位癌；（左下肢）鱗狀上
皮重度不典型增生。術后組織病理檢查示（左手魚際部） 表皮角化不全，棘層增厚，局部見核大、深染的異形細胞，
胞質空泡化，局部見病理性核分裂象，符合鱗狀上皮原 位癌（鮑恩病）（圖 2A）；（左足跟、左手腕部及左下肢）
鱗狀細胞不典型增生形成癌巢，可見角珠，個別細胞核大 深染，可見病理性核分裂象（圖 2B~D），符合高分化 SCC。
左腋下淋巴結組織病理檢查：高分化 SCC，可見鱗狀細 胞癌巢，角化珠形成（圖 2E）；部分細胞可見多核、巨核 和有絲分裂象（圖
2F）。診斷：砷角化病、SCC 及鮑恩病。 治療：入院后予手術治療，切緣距腫物擴大約1.0~ 2.0
cm，術中快速組織病理檢查示切緣未見腫瘤細胞。 左側腕部腫物切除后予全厚皮片移植，其他腫物切除 后直接縫合，術后組織病理檢查示 SCC
及鮑恩病。術 后 16 個月，患者掌跖部再次出現多處角化斑塊，部分 伴破潰滲出，左腋下一鴿卵大結節，活動度尚可，輕度
觸壓痛。全身正電子發射型計算機斷層顯像（PET）-CT 示左側腋窩高代謝淋巴結，考慮淋巴結轉移癌。患者 再次入院，掌跖部皮損予手術切除，同時行左腋窩淋 巴結清掃。術后組織病理檢查示 SCC、砷角化病及鮑 恩病。目前患者仍在密切隨訪中。
A：全身皮膚彌漫性色素沉著，部分有色素脫失；B：掌跖部皮膚角化增厚，密集角化斑塊，中央略凹陷；C：左手魚際部境界清楚 的不規則斑塊，腕部乳頭瘤樣改變，上覆黑色痂皮；D：左側足跟斑塊，中央可見潰瘍，邊緣隆起；E：左下肢褐色斑塊，上覆痂皮 圖 1 醫源性砷中毒致砷角化病、多發鱗狀細胞癌及鮑恩病患者軀干及四肢皮損
A： （左側魚際部）表皮角化不全，棘層增厚，局部見核大、深染的異型細胞，胞質空泡化，局部見病理性核分裂象，符合鱗狀上皮 原位癌（×200）；B~D：鱗狀細胞不典型增生形成癌巢，可見角珠，個別細胞核大深染，可見病理性核分裂象（B~D： ×200）；E：（左 腋下淋巴結）高分化鱗狀細胞癌，可見鱗狀細胞癌巢，角化珠形成（×100）；F：部分細胞可見多核、巨核和有絲分裂象（×200） 圖 2 醫源性砷中毒致砷角化病、多發鱗狀細胞癌及鮑恩病患者皮損及腋下淋巴結組織病理像（HE 染色）
2 討 論
砷元素以微量的形式廣泛分布于食物和水中, 其 三價無機砷是一種人體致癌劑, 如果無機砷在體內蓄 積過多或一次性接觸較大劑量的砷制劑均有可能引 起皮膚角化和皮膚癌。砷中毒患者接觸砷制劑主要有 3 種途徑：職業性、醫源性及水源性[1]。砷劑進入人體后 抑制巰基而使酪氨酸酶的活性增加，因而可產生較多 的黑素，形成色素沉著斑，稱為砷黑變病[2]。 慢性砷中毒的診斷依靠臨床表現及實驗室檢查， 皮損表現包括黑素沉著、角化及皮膚腫瘤等。砷角化 病是慢性砷中毒的皮膚癥狀之一，其損害主要發生于 掌跖部，可表現為點狀角化、雞眼狀角化、疣狀角化、 皮角及角化斑（丘）疹，其次還有汗孔角化病樣、老年 疣狀、苔蘚樣、毛囊炎樣及毛細擴張樣等。本病組織病 理特點為表皮角化過度，真皮上部有慢性炎性細胞浸 潤[2-3]。本例患者系農民，無職業性接觸高砷物質，其妻 及子女均無類似疾病，可排除職業及水源性因素。通 過銀屑病病史、長期服用含雄黃類藥物史、典型皮膚 表現及實驗室檢查結果，本例患者診斷為醫源性砷中 毒所致砷角化病。 砷角化病有一定癌變率，最常見砷誘導的皮膚腫 瘤包括鮑恩病、基底細胞癌及 SCC[3]。角化病和砷誘導的鮑恩病通常持續多年，進展為侵襲性 SCC 的概率較 低，但侵襲性 SCC 惡性程度較高，通常于局部形成潰 瘍，并可導致遠處轉移。本例患者左腋下淋巴結腫瘤考 慮由左腕部 SCC 轉移所致。 砷誘導的角化和惡性腫瘤發病機制尚未明確。目 前已提出幾種砷誘導腫瘤的機制，包括染色體的異常 變化、氧化應激的產生、DNA 修復的異常改變、p53 基 因突變、基因擴增及生長因子的改變，從而加快細胞增殖速度并促進癌變[4]。砷可影響細胞的信號轉導通路 并作用于轉錄因子，從而調節細胞的增殖、分化以及 凋亡相關基因的表達[5-6]。Liao 等[7]指出在砷誘導的鮑 恩病患者中，皮膚及系統免疫功能均受到影響。砷可 選擇性通過腫瘤壞死因子（NF-κB）途徑抑制 CD4+細 胞，從而減少外周血的 CD4+細胞百分比；同時砷可能 通過增加膠質細胞 FasL 途徑的表達而產生皮膚的免 疫忽視，并減弱皮膚角質形成細胞（HaCaT）抗氧化能力，產生特征性的臨床表現[8]。 慢性砷中毒和砷角化病的治療，應包括定期做全 面的檢查[9]，局部治療包括手術切除及冷凍等。口服阿維 A 可減輕砷角化病癥狀并減少基底細胞癌的發生[9]。而 對于淺表的腫瘤及癌前病變也可給予光動力治療, 其 優點在于安全及創傷小。對于已經惡變的患者，手術切 除仍是首選方法之一。本例患者采用局部手術擴大切 除及轉移淋巴結清掃，術后切口愈合良好，隨訪至今約 2 年無新發皮損，仍隨訪中。 本例提示銀屑病患者應去正規醫療機構規范治 療，而臨床醫生應加強對銀屑病患者規范治療的宣教， 以避免醫源性損傷。對既往使用過或正在使用含砷藥 物治療銀屑病的患者應告知其危害性，加強自我保護 意識。而已發生砷角化病患者應注意皮膚保護，盡量避 免長時間暴露于紫外線強的環境中，避免過度物理、機 械及化學性刺激，以減少惡變發生的可能，做好相應預 防措施。一旦砷角化病發生癌變應及早行手術切除。
參考文獻略。