1 病例摘要
患者，男，49歲，因周身酸痛、高熱（41.2℃）、氣促、全身皮膚粘膜出血、肝脾中度腫大伴觸痛入院。入院診斷：急性髓性白血病（M2a）；外周血象：Hb 45g/L，WBC 65×109/L，Plt 8×109/L；血型：A型 RhD（-）。先后予以冰敷、酒精擦浴，柴胡針劑4 ml及靜脈注射來比林針09 g、地塞米松10 mg等系列處理后，患者均未能明顯退熱，復測體溫仍為395℃。臨床醫生認為，患者重度貧血伴血小板減少及出血表現，需及時輸注同型紅細胞懸液、機采血小板。
2 臨床分析與處理
患者貧血嚴重，表現為組織供氧明顯不足，需及時予以輸注紅細胞以改善組織供氧；同時患者血小板計數嚴重低下并有明顯皮膚粘膜出血表現，如不及時輸注血小板，可能出現顱內出血、胃腸道出血和其它重要臟器出血。因此，只有在改善患者貧血和出血的基礎上，才能予以化療。醫生認為，此前已采用的多種退熱措施所以未能達到預期效果，主要考慮為腫瘤性發熱，也可能合并感染因素；只有腫瘤負荷控制，才有可能控制發熱，而化療前必須輸注紅細胞和血小板，否則化療風險太大。但根據輸血護理原則，處在高熱中的患者不宜輸血，應將患者的體溫降低到＜385℃方能輸血。于是，醫護之間出現了不同處理意見。綜合分析患者具體情況——冰敷、中藥針劑、解熱鎮痛藥、糖皮質激素等方法處理數小時后，患者仍處于高溫狀態，若不及時輸血，可能導致嚴重后果，若在高溫狀態下輸血，又違反了輸血護理常規——我們認為，輸血護理有關體溫降低到＜385℃方能輸血的規定，其主要依據是便于輸血過程中觀察輸血不良反應；經權衡利弊，決定立刻輸血并在輸血過程中加強對患者病情的觀察，尤其是密切注意患者的呼吸、脈搏、血壓、心電監護、皮疹、尿液及自我感覺變化等情況，以彌補難以實時觀察的體溫變化。在向患者及其家屬說明須特殊輸血處理的原因，并由他們簽署《輸血知情同意書》后，在患者高溫時，先快速輸注了血小板1人份，緊接著輸注了紅細胞懸液4 U，整個輸血過程派專人護理監控，未發現明顯異常情況改變。輸血后，患者體溫似有所下降，復測389℃，這可能與前期及后續降溫處理有關；亦未發現皮膚粘膜有新的出血，氣促緩解；復查血象：Hb 68g/L，WBC 68×109/L，Plt 22×109/L；尿常規檢查未發現潛血陽性。次日晨實施化療，并繼續予以輸血支持治療。
3 討論
根據輸血護理常規，患者體溫≥385℃不宜輸血，包括輸注成分；如患者有高熱，應首先予以物理降溫，必要時可予以中藥輔助降溫，慎重使用解熱鎮痛藥降溫，不主張使用抗過敏藥及糖皮質激素降溫，其主要目的是以防掩蓋輸血可能導致的過敏反應、污染等所致的發熱病情觀察。因此，在非特殊情況下，醫護人員應嚴格遵守有關輸血常規。