脊髓外硬膜下血腫（SSDH）是一種罕見且危險的椎管內血腫病癥，好發于胸椎，主要表現為腰背部疼痛和受壓脊髓平面下不同程度的運動、感覺障礙。創傷、醫源性損傷、凝血功能障礙是SSDH常見的致病因素。在目前報道的SSDH病例中，與華法林明確相關僅有少數幾例，本例患者為老年男性長期服用華法林，在腰椎壓縮性骨折1個月后突發脊髓外硬膜下血腫，報道如下：
病例介紹
患者，男，69歲，因“腰痛1個月余，加重3d伴雙下肢乏力6h”于2018年8月6日入院。1個月前患者不慎滑倒致腰痛，未予診治，正常活動，5d前就診查MRI示T12椎體壓縮性骨折，局部骨髓水腫（圖1a~1c）。查體：腰椎壓痛、叩擊痛，腰部活動稍受限，雙下肢肌力4+級，感覺、肌張力正常，膝踝反射對稱存在。預約入院并完善檢查。凝血酶原時間（PT）：73.70s；凝血酶原時間國際標準化比值（PT-INR）：6.78，院前未予處置。3d前腰背部疼痛加重，自行口服“塞來昔布”，疼痛部分緩解；6h前晨起腰背部劇烈疼痛，伴雙下肢無力、房顫發作，急診入院。患者既往病毒性腦炎4年余；心房顫動、腦梗病史3年余，長期服用華法林2.5mg1次/d，未規律監測PT-INR。入院查體：體溫36.3℃，脈博92次/分，呼吸18次/分，血壓139/95mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神清，腰背部壓痛、叩擊痛，腰部活動受限。小腹部和腹股溝平面以下感覺減退、雙下肢髂腰肌、股四頭肌、膝關節屈曲肌力1級，左踝關節和足趾肌力1級，右踝關節和足趾屈伸肌力0級。雙下肢肌張力降低。提睪反射存在，雙側膝、踝反射、雙側病理征未引出。胸腰椎MRI：脊髓圓錐以上胸椎、腰椎椎管內脊髓外硬膜下見混雜信號影（圖1）；PT40.50s；PT-INR3.66；診斷為：截癱；胸腰段脊髓外硬膜下血腫；腰椎壓縮性骨折；心房顫動；入院后停用華法林予維生素K1靜脈輸注，積極對癥治療，調整基礎狀況，5d后PT19.60s、PT-INR1.68，擬行血腫清除術+椎管擴大成形術治療，麻醉前房顫發作，伴意識模糊，國家高級腦卒中中心（CSC）評分11分=E3V3M5，與家屬溝通后停止手術，繼續保守治療，但病情持續加重，并出現腸梗阻、血尿、蛋白尿、低蛋白血癥、腹水等多臟器改變。入院第20d復查胸腰椎MRI示T11~L1水平脊髓內可見血腫吸收，部分脊髓損傷變性。患者病情危重，家屬要求自動出院，1周后隨訪家屬稱患者已死亡。
討論
SSDH根據病因分為創傷性及自發性兩大類，創傷所致的SSDH有明確的脊柱外傷史、手術史或其他醫源性因素，結合脊柱骨折等影像學表現較易診斷。自發性SSDH的發病與凝血障礙、腫瘤出血、動靜脈畸形等因素有關，臨床常表現為急性發病，輕微外傷病史、抗凝血治療病史及其他易出血疾病史。在已報道的SSDH病例中，與華法林明確相關的較少。華法林是維生素K拮抗劑（VKA）類抗凝藥，被廣泛用于房顫等疾病的預防治療，出血性風險顯著高于其他口服抗凝藥，即使在推薦范圍內（INR2.0-3.0），仍有硬膜外血腫病例的報道，因此長期使用華法林的患者，需要規律性監測PT及INR。此外，華法林治療者用藥時需要注意藥物相互作用，大多數的抗生素、非甾體類抗炎藥、酒精等均能增強華法林的出血風險，而避孕藥、類維生素A和維生素K均能減少華法林的抗凝作用。對于出現SSDH的抗凝劑患者，及時停用抗凝劑并輸注維生素K和新鮮冰凍血漿可以最大限度減少血腫擴張及伴隨的神經系統后遺癥。本例患者長期服用華法林，未規律監測INR，INR最高達6.78，具有很高的出血風險，而非甾體類抗炎藥物的使用無疑加劇了出血的風險。另一方面，椎體骨折在本次發病中扮演怎樣的角色是值得思考的，盡管只有少數病例報道了手術后遲發性SS?DH的出現，但仍需警惕，尤其是對于使用抗凝藥物的患者，出現脊柱外傷史應密切關注病情變化，及時復查影像學檢查。
頸背部、肩胛間疼痛是SSDH早期最明顯的癥狀，通常發生在神經系統損傷前，有些患者前驅期會有顱內壓升高表現（頭暈、頭痛和惡心）。SSDH導致的脊髓受壓癥狀進展迅速，在最初的幾個小時內，多數患者腸、膀胱功能完全喪失，四肢或雙下肢出現運動、感覺障礙癥狀，且進行性加重。在SSDH的早期診斷中，MRI是必不可少的影像學檢查，在最初癥狀出現的24h內，血腫在T1WI呈等信號、T2WI呈高信號，24h后T1WI上呈高信號或等信號，T2WI上呈低信號。在矢狀面上，SSDH通常沿脊髓廣泛分布，表現為邊界模糊的不均勻信號。而脊髓硬膜外血腫（SSEH）通常呈局限性分布，表現為邊界清晰的梭形或雙凸透鏡形均勻信號。
對于出現SSDH的抗凝患者，停用抗凝藥和急診手術減壓是優先考慮的治療方案。手術時機和血腫的解剖位置決定了患者的預后。相較于手術治療，保守治療較少被采用，但一些保守治療的患者亦得到了較好的預后。目前的研究認為，對于臨床癥狀較重（ASIA分級為A、B、C級）或神經功能障礙進行性加重的SSDH患者，發病24h內的減壓手術治療可帶來更好的預后，而對于癥狀較輕（ASIA分級為D級或E級），短期內神經癥狀好轉和一般情況較差的患者，保守治療是合理的，但仍需密切監測病情進展，隨時準備手術治療。本例患者ASIA分級為A級，應早期手術治療，由于患者長期服用華法林，INR>3，出血風險極大，加之患者房顫發作，未能行急診手術，此后雖予維生素K等治療，短期內仍難以恢復正常凝血水平，患者房顫頻繁發作，伴有意識模糊導致手術難以完成，加之患者基礎疾病較多，保守治療效果不佳，最終導致患者死亡。
SSDH是一種罕見但極具破壞性的疾病，臨床表現為胸背部疼痛及快速的脊髓受壓癥狀，MRI是首選的影像學檢查方法，對于出現SSDH的患者，應根據其脊髓損傷程度及病情進展做出合理地診療方案。華法林導致的SSDH并不常見，但實際發生率可能更高，有可能被誤診或漏報。因此，臨床醫生在面對存在脊柱外傷的華法林使用者應警惕SSDH、SSEH的出現，密切關注INR情況并避免因藥物相互作用導致的華法林出血風險增加。