卒中后房顫監測的9條建議

　　在缺血性卒中患者中，約有1/3是由于心房顫動引起心源性栓塞。卒中可能是先前未發現的房顫的首發癥狀。口服抗凝劑（OAC）在預防房顫相關腦卒中方面非常關鍵，因此提出在卒中后進行心電檢測發現房顫進而給予OAC治療，以預防心源性栓塞性卒中復發的策略。2019年11月26日，Circulation發布了卒中后房顫篩查白皮書，針對腦卒中后房顫的監測提出了9條指導意見。

圖1 缺血性卒中患者心房心肌病與房顫的競爭和協同機制

　　不過撰寫者指出，這些推薦不是指南或正式的推薦，是為了讓臨床醫生更好地了解腦卒中的成因，并為臨床決策提供支持。建議如下：

　　1. 房顫是血栓栓塞的危險因素，也是心房心肌病的重要標志。在原因不確定的缺血性卒中病例中，根據心房心肌病的征象（如心房擴大、房性早搏、利鈉肽水平升高）可以用來指導房顫監測強度或監測時長的決策。

　　2. 具有心房心肌病的征象但未檢測到房顫，則不足以啟動OAC治療。

　　3. 腦卒中的房顫監測需要有完整的心電圖監測記錄，并由專家進行判讀確認。

　　4. 原因不明的栓塞性腦卒中（ESUS）患者OAC治療能否獲益，尚未被證實。但是高齡、心房明顯擴大的ESUS患者，服用非維生素K拮抗劑類口服抗凝劑（NOAC）比服用阿司匹林獲益更多。

　　5. 符合ESUS標準既不是NOAC治療的指征，也不是不進行長程心電監測的指征（可以考慮延長監測）。

　　6. 如果腦卒中后和短暫性腦缺血發作（TIA）后發生房顫，那么卒中復發或出現體栓塞的風險會顯著增加，特別是在存在其他卒中危險因素的情況下。AF-SCREEN專家共識指出，對于卒中或TIA后通過心電監測新發現房顫的患者，OAC治療（維生素K拮抗劑[INR控制良好]或NOAC)）通常是首選。

　　7. 缺血性卒中或TIA患者在發病后應該連續72小時進行心電監測。

　　8. 心臟成像標志物、過多的房性早搏和血液生物標志物（包括利鈉肽，提示心房心肌病），可以增加房顫的檢出率，并用于指導對患者強化或者延長心電監測。

表1 提高房顫檢出率的常見指標

　　9. 隱源性腦卒中后房顫的檢出率與監測時長、不同的房顫持續時間定義、卒中發作到監測時間、腦卒中類型以及患者特征有關。