直腸陰道瘺（rectovaginal fistula，RVF）是直腸和 陰道表面之間的先天性或后天性通道，病因多為肛 周感染、外傷、產傷、先天性肛門直腸畸形、腫瘤等。 因陰道與直腸相通，以致有糞便自陰道漏出，主要 臨床表現為陰道排氣排便，稀便時尤為明顯，嚴重 時大便不能自控[1] 。RVF 一般無法自愈，大部分患者 需要手術干預。目前臨床上常用的手術治療方法包 括瘺管切開縫合術、單純瘺管切除修補術、經直腸或 經陰道推移瓣修補術、組織瓣轉移修補術、經腹手 術及微創技術。由于病變部位局部解剖結構和功能 具有特異性，手術修復難度不一，處理不當會導致反 復感染，復發率高。1989 年，JT Wee 和 VT Joseph 首 次將陰股溝皮瓣用于陰道再造，此后數十年間陰股 溝皮瓣在會陰區修復重建中得到了廣泛應用。自 2018 年 1 月至 2019 年 12 月，中國醫學科學院北京 協和醫學院整形外科醫院婦科整形中心應用單側 陰股溝組織瓣修復低位直腸陰道瘺患者 8 例，取 得了較滿意效果。現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組 8 例患者均為成年女性。年齡 22~37 歲。2 例為外傷后致直腸陰道瘺，2 例為產傷所致，其余4 例為先天性發育不良。其中 2 例患者未曾接受過瘺修補術，余 6 例有修復史（4 例經陰道入路修復1 次，2 例經肛門修復 1 次），皆于術后 1 個月內復發，仍可見糞便自陰道漏出，效果不滿意，前一次修復距本次手術均 6 個月以上，復發性瘺為低位瘺，瘺口直徑均 <1.5 cm。
1.2 手術方法
1.2.1 術前準備 采用多普勒超聲測定并標記陰唇后動脈的走行以及與陰唇前動脈的吻合，從而確定組織瓣的軸線和旋轉的軸點。患者腸道準備 3 d，術前一晚及術晨清潔灌腸。
1.2.2 手術過程 患者取截石位，全身麻醉后，常規消毒鋪單。探查陰道直腸瘺位置，根據瘺口至旋轉軸點的距離，沿軸型血管的軸線方向設計組織瓣。其旋轉軸點為陰唇后動脈與陰道后壁水平線的交點，軸線是陰唇后動脈的走行，內側在陰股溝與大陰唇組織交界處，外側在會陰與股內側交界處，于肌膜淺層掀起備用。以 0.5%利多卡因 +1∶20 萬腎上腺素行局部浸潤麻醉，根據瘺口的大小，采用陰股溝皮瓣（瘺口直徑≥1 cm、局部瘢痕較多、難以直接閉合）或陰股溝皮下瓣（瘺口較小、局部可直接閉合）。在陰道面剝離瘺口及其周邊，縫合直腸側瘺口，通過皮下隧道將組織瓣轉移至瘺口并縫合固定，縫合瘺口的陰道側黏膜，最后逐層縫合陰股溝切口；放置導尿管和肛管，油紗覆蓋切口，平紗、棉墊、丁字帶將會陰部加壓包扎；禁食 1 周。
2 結果
本組 8 例患者均應用單側陰股溝組織瓣修復低位直腸陰道瘺，其中 5 例采用陰股溝皮瓣，3 例采用陰股溝皮下瓣。所有患者獲隨訪 6 個月至 2 年，術后創面均一期愈合，隨訪中未出現復發性瘺，生活質量明顯提高，有性生活者未訴不適。
3 典型病例
例 1，37 歲，產后直腸陰道瘺，多次就診于當地醫院，診斷明確，未行手術治療。檢查結果：于陰道后壁見一瘺口，瘺口下緣距陰道外口約 2.5 cm，直徑小于 1.0 cm，周圍組織瘢痕化較重，質地較硬。入院后于全身麻醉下行左側陰股溝皮下瓣修復直腸陰道瘺，設計陰股溝皮下瓣大小約 5.0 cm×2.0 cm，采用 0.5%利多卡因 +1∶20 萬腎上腺素行局部浸潤麻醉，縱行切開分離左側陰股溝部位皮膚及皮下組織，沿陰唇后動脈走行分離組織瓣，在肌膜淺層掀起備用，于陰道面剝離瘺口及其周邊，松解并去除瘺口周圍瘢痕組織至黏膜創緣新鮮，用 4-0 可吸收線間斷褥式閉合直腸側瘺口，將組織瓣沿皮下隧道轉移覆蓋瘺口，置于陰道直腸隔并用 4-0 可吸收線間斷縫合固定，5-0 可吸收線間斷縫合瘺口的陰道側黏膜，最后逐層縫合陰股溝切口。術后直腸陰道瘺愈合良好，陰道內無排氣、排便情況，性生活滿意。見圖 1。
例 2，22 歲，外傷后直腸陰道瘺，曾于外院經陰 道行瘺修補術 1 次，未成功。查體結果：行陰道及直 腸檢查，可于陰道后壁捫及一瘺口，瘺口下緣距陰 道口約 5.0 cm，可納一指，直徑約 1.0 cm，并與會陰 體形成瘺管樣缺損，長約 3.0 cm，瘺口周圍組織瘢痕 化嚴重，質地較硬。肛查食指可順利通過，未捫及明 顯狹窄，有糞便自直腸陰道瘺口排出。入院后于全 身麻醉下行左側陰股溝皮瓣修復直腸陰道瘺，采用 0.5%利多卡因 +1∶20 萬腎上腺素局部浸潤麻醉，去 除松解瘺口周圍瘢痕至黏膜創緣新鮮，清除陰道— 會陰體瘺管內壞死組織，3-0 可吸收線間斷縫合會 陰體部肌肉組織，閉合陰道—會陰體瘺管，4-0 可吸 收線間斷褥式縫合直腸側瘺口，并加固縫合一層。在 左側陰股溝區設計一陰股溝皮瓣大小約 5.0 cm× 3.0 cm，分離皮瓣后經皮下隧道轉移覆蓋瘺口，4-0 可 吸收線間斷縫合固定于陰道直腸隔，5-0 可吸收線 間斷縫合陰道側皮膚與陰道黏膜，分層閉合陰股溝 切口；留置導尿管，以及肛管和引流條。術后皮瓣存 活良好，未出現感染、瘺復發等并發癥，術前陰道排 氣、排便癥狀消失，生活質量明顯提高。見圖 2。 4 討論 據報道，88%的 RVF 由產傷造成（KW G觟ttgens， 2014 年），在慢性炎癥性腸病（尤以克羅恩病為著） 的患者中，RVF 的發生率為 0.2%~2.1%（R Homsi， 1994 年），而在直腸癌低位前切除術后，其發生率高 達 10%（RR Genadry，2007 年）。近年來，RVF 已經成 為痔瘡或盆底術后常見的并發癥，特別是在使用吻 合器的情況下（JO Delancey，2010 年）。目前沒有公 認的 RVF 分類方式，大多是基于瘺口的大小、位置 和病因來區分，從外科角度來看，區別低位和高位 RVF 相對實用。RVF 的癥狀差異很大，取決于瘺管 性質和病因。大多數 RVF 表現為陰道排氣排便，其 他癥狀包括膿臭性的陰道分泌物、性交困難、肛周 疼痛、陰道刺激和反復的泌尿生殖道感染，如出現 大便失禁表明肛門外括約肌斷裂，此時需要改變手 術方案。在清醒狀態下評估 RVF 可能有所偏差，術 中探查可以明確瘺口解剖特點，確定肛門括約肌復 合體的完整性。Das 和 Snyder[2] 認為每 3 例患 RVF 的女性患者中就有 1 例可能伴有括約肌損傷，若術 中漏診未能及時處理，術后反復感染可能會導致復 發性瘺。 低位 RVF 可以經肛門、會陰或陰道入路修復， 高位 RVF 通常需要經腹修補[3] 。采用局部皮瓣轉移 修復 RVF 是整形外科“同物相濟”和“以余濟缺”原 則的充分體現。RVF 是由于組織缺損造成，在瘺口 附近補充血供豐富的組織，從而改善局部血運，實 現局部愈合。文獻報道較多的是 Martius 皮瓣，其成 功率為 65%~100%[4] 。陰股溝皮瓣又名新加坡皮瓣或Lotus 皮瓣，其血供主要來自 4 個方面：陰部內血 管的陰唇后動脈、陰部外血管的陰唇前動脈、閉孔 動脈的分支和旋股內側動脈分支。目前國內外關于 應用陰股溝皮瓣轉移治療 RVF 的報道不過十余篇， 均為個案報告或小樣本回顧，短期修復結果值得肯 定，但仍缺乏長期隨訪研究[5-7] 。 RVF 手術的成功率取決于以下幾個因素：病 因、瘺的解剖學特點、周圍組織的情況、修復史、局 部條件（如炎癥或感染）、合并癥和實施的手術類 型[8] 。RA Pinto（2010 年）等總結了 20 余年的臨床經 驗，對 125 例 RVF 患者進行了 184 次手術，總成功 率為 87%；他們認為吸煙是復發性瘺的高風險因素， 與其他病因相比，患有克羅恩病的患者復發的風險 也明顯更高；復發性 RVF 患者再次手術失敗的風險 較高，并且補瘺次數越多，復發率越高。根據他們的報 道，首次修復 RVF 的成功率為 67%，而復發性 RVF 的成功率則下降到 50%。AL Halverson（2001 年）等報 道了 35 例患者平均 2 次補瘺后總成功率為 79%。手 術的時機也同等重要，雖然研究未能證實兩者之間 的關系，但建議再次修復至少間隔 3 個月。
根據本組病例總結的經驗：(1)陰股溝組織瓣設 計時首先使用多普勒超聲在大陰唇外側尋找陰唇 前、后動脈并進行標記作為皮瓣的軸線，一般可選 擇組織瓣上端的陰唇前動脈或皮瓣下端的陰唇后 動脈為蒂設計帶蒂組織瓣，掀起的平面最好在深筋 膜深層，設計的皮瓣面積一般在 5.0 cm×8.0 cm 左 右。(2)陰股溝組織瓣的供血存在一定變異，大多由 陰唇后動脈供血為主，因此，掀起后一定要以其遠 端組織有無滲血為重要依據，來判斷組織的活性。 如果有滲血，說明血供良好，轉移后可以成活；如果 沒有滲血，說明主干血管可能有變異，應適當去除 部分遠端組織，直到見到滲血，才能保證成活，或者 原位縫合進行延遲。(3)陰股溝組織瓣屬于軸型皮 瓣，因此在轉移過程中必須攜帶其軸型動脈——陰 唇后動脈，該動脈來自陰部內動脈的分支會陰動 脈，為其終末支，在深筋膜淺層走行，與來自閉孔動 脈的分支和來自陰部外動脈的分支（陰唇前動脈） 有交通。但其供血范圍受到限制，一般用于陰道中 下段修復，不適用于高位 RVF。如果需要較長的 組織瓣，則必須提前 2 周進行皮瓣延遲術，該組 織瓣轉移后必須固定，否則組織瓣回縮，容易導致 瘺復發[9] 。
綜上所述，RVF 不同的病因和解剖特點，為其 治療帶來了困難，紛雜的治療手段恰好說明該疾病 的棘手性和復雜性。由于病因學和治療方案選擇上 的顯著異質性，很難進行有意義的大型隨機對照試 驗。因此，在缺乏臨床數據支撐的情況下，手術方案 的制定要體現個體化原則。我們的臨床結果初步證 實應用陰股溝組織瓣修復低位直腸陰道瘺，能夠獲 取滿意的治療效果，提高患者生活質量，但需對患 者進行準確評估，通過各項檢查確定瘺口的位置、 大小、周圍瘢痕情況、有無并發疾病等問題，如果確 認瘺口位于陰道中下段，則可選用陰股溝組織瓣進 行修補。但遠期療效仍需大樣本量長期隨訪，包括 對生殖、社會心理等方面的影響。
參考文獻略。