患者女，56歲。2月前無明顯誘因出現上腹部疼痛，呈墜脹痛，未進行診治，雙下肢不能行走1月余，5天前突發雙下肢肌力減弱，行走不能，就診。體格檢查體溫：36.2℃，脈搏：91次/min，呼吸：18次/min，血壓：137/75mmHg。神志清楚，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），未聞及血管雜音。雙下肢肌力2～3級，T10平面以下感覺減退，四肢，關節未見異常，活動受限，雙下肢無水腫，四肢肌力，肌張力減退。神經系統檢測未見異常。實驗室檢查未見異常。
影像學檢查：CT檢查可見：脊柱生理曲度存在，T8椎體骨質密度不均勻，可見骨質破壞，周圍軟組織增厚，密度增高，T8-9椎間隙變窄（圖1）。MRI檢查可見：T8椎體形態不規則，信號不均勻，呈長T1混雜長T2信號影，向椎管內突出，臨近脊髓受壓，增強掃描可見明顯強化，病變累積雙側椎弓根，T8-9椎間隙輕度變窄（圖2）。
圖1 圖1A T8椎體骨質密度不均勻，可見骨質破壞，周圍軟組織增厚，密度略增高。圖1B脊柱生理曲度存在，T8椎體骨質改變，T8-9椎間隙變窄（箭頭）
圖2 圖2A，2B T1WI，T2WI成像，T8椎體形態不規則，信號不均勻，呈長T1混雜長T2信號影，向椎管內突出，臨近脊髓受壓（箭頭）。圖2C增強掃描，增強掃描可見明顯不均勻強化
手術記錄：病人全麻成功后，取俯臥位，常規消毒，鋪無菌單，以胸8棘突為中心，取胸背部正中縱行約10 cm切口，切開皮膚皮下，骨膜下剝離，顯露胸8，9棘突，經胸8右側椎弓根減壓，切除部分椎板，黃韌帶，見椎管內軟性組織壓迫硬膜，取出壓迫硬膜的軟性組織，送術中冰凍病理（圖3）。
圖3 病理檢查（病灶活檢確診為椎體結核）
討論：
單發椎體結核屬脊柱結核的一種，較罕見，發病率僅為脊柱結核1.6%左右，發病時間短，腰椎發病率最高，好累計椎間盤，病變好發于椎體前中部，因為前中部椎體終板血供豐富，結核菌易在此處停留繁殖，MRI檢查表現為病變長T1，長T2或混雜T2信號影，增強明顯強化，椎體終板常被破壞而導致椎體形變甚至骨折出現畸形。鑒別診斷：椎體轉移瘤：椎體轉移瘤是骨腫瘤中最常見的類型（圖4），可分為溶骨型，成骨型及混合型。
圖4 轉移瘤MRI檢查。圖4A T1WI。圖4B T2WI。圖4C增強掃描
其中溶骨型較易與椎體結核相混淆。其影像學表現為T1WI低信號，T2WI高信號或混雜信號，累計椎間盤少見，常伴附件骨質破壞，累積椎體可多發，呈跳躍性分布，病變常分布于椎體中后部。強直性脊柱炎：強直性脊柱炎屬于風濕病范疇，是血清陰性脊柱關節病的一種，屬自身免疫系統疾病，可累及脊椎多個部位。CT檢查可見骶髂關節關節面硬化、邊緣毛糙，骨質破壞呈蟲蝕狀。在MRI圖像上，會呈現略長T1、長T2信號，椎體周圍組織增厚，可見滑膜炎癥，增強掃描時可見明顯強化。
該病例中患者年齡大，起病急，未見低熱等癥狀，C-反應蛋白等指標正常，并且CT及MRI顯示病變邊界不清，病變位于椎體偏中后部，侵犯椎體附件椎弓根，這也是容易誤診的主要原因，椎體可見骨質破壞，椎體曲度未見明顯后凸畸形，椎體旁無明顯膿腫，病變向后向椎管內部膨出壓迫脊髓，累積周圍軟組織范圍較小。因此較易被誤診為惡性腫瘤轉移瘤所導致的椎體病理性骨折，但是椎體旁軟組織邊緣光滑，呈梭形，且椎間隙變窄受累也可在一定程度上進行鑒別。
回顧該病例，需要吸取以下幾點經驗及教訓：脊柱椎體結核和椎體轉移瘤的MRI信號特點較為相似，均為T1低信號，T2高信號或者混雜高信號，因此二者的鑒別需要借助臨床表現等其他特征，椎體結核常累及椎間盤，病變好發于椎體前部，可出現低熱等癥狀，在疾病活動期C-反應蛋白及血沉速度會明顯升高。而轉移瘤不好累積椎間盤且病變常分布在椎體中后部，并且椎體轉移瘤具有累積椎體附件的特征，這是鑒別二者較為重要的依據，椎體結核和椎體轉移瘤周圍軟組織形態也有所差異，椎體結核周圍軟組織受累范圍面積廣，且呈梭形，而轉移瘤周圍軟組織受累面積小。