生理情況下，約80%的女性子宮右旋， 5%子宮 左旋，但子宮旋轉角度一般不超過30°；當旋轉角 度超過45°，甚至接近或大于180°時，可出現嚴重 癥狀，即為病理性子宮扭轉［1-2］。妊娠期子宮扭轉 是指妊娠期由于各種原因（外界或者內部）子宮旋 轉超過45°，臨床非常少見，如處理不及時可造成 胎兒死亡，死亡率約為12%［3］。該病起病急，病情 嚴重，易被誤診而嚴重危及母胎生命。本文結合 中國人民解放軍陸軍軍醫大學陸軍特色醫學中心 收治的1例單角子宮妊娠期急性扭轉患者，并查閱 國內外相關文獻進行分析，旨在提高臨床醫師對 該病的認識及診治水平。現報道如下。
1 病歷摘要
患者40歲，因“停經37+2周，黑矇、頭暈、心慌、 胸悶3d”于2018年8月31日急診入院。患者 G6P2，1999年、2007年分別在外院陰道分娩一體 重2850g活男嬰及2900g活女嬰；人工流產3次；既 往無子宮畸形史，此次未行孕前檢查。孕期正規 產前檢查共10次，血壓正常，孕期輔助檢查均正 常。現孕37+2周，入院前3d在工作時無明顯誘因 出現黑矇，持續數秒，伴頭暈、心慌、氣促、呼吸困 難，無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，休息后自行 好轉，未診治。入院前2h無明顯誘因再次出現上 述癥狀，休息后好轉，后患者處于左側傾斜坐位 時，突然出現右下腹脹痛不適，無其他部位放射痛，改變體位為右側傾斜坐位后，未能緩解，雖無 呼吸困難、頭痛、惡心、嘔吐，但頭暈、胸悶、心慌癥 狀較前加重，并出現黑矇、視物模糊，之后暈厥、面 色蒼白、大汗淋漓，意識喪失，無口吐白沫、四肢抽 搐，癥狀持續數秒后蘇醒，遂來我院就診。 入院查體：體溫36.7℃，血壓106/74mmHg，心 率116次/min，神清，精神萎靡，腹部膨隆如孕足 月，腹軟，右下腹壓痛，似可觸及胎肢體，其余部位 無壓痛及反跳痛。產科查體：宮高31cm，腹圍 92cm，胎心率150次/min，頭先露，高浮，宮縮間隔 2min，持續10s；肛查：頭先露，高浮，宮口未開，胎 膜未破，坐骨棘不突，坐骨切跡大于兩橫指，骶尾 關節活動。2018年3月7日腹部超聲：左腎未顯 示，右腎正常。2018年8月15日產科超聲檢查：宮 內單活胎，雙頂徑（BPD） 8.6cm，頭圍（HC）30.9cm， 腹圍（AC）31.1cm，股骨長（FL） 6.6cm，估測胎兒體 重（2494±364） g，胎盤位于子宮后壁，下緣距宮頸 內口＞7cm；羊水指數：右上腹 5.0cm，左上腹 4.2cm，右下腹6.1cm，左下腹1.6cm，未見光點漂 浮；臍動脈血流收縮末期峰值與舒張末期峰值比 值（S/D） =2.3。提示：晚孕、單活胎，胎兒臍帶繞頸1 周。入院后急診床旁超聲：單胎，可見胎心、胎動， 胎盤位于前壁，厚度38mm，下緣距宮頸內口顯示 不清，羊水最大暗區5.2cm，頸部可見“U”形壓跡， 環頸血流可見；胎心監護：宮縮應激試驗（CST）陰 性，在持續胎監過程中突然出現胎心心動過緩，基 線60次/min，變異消失，考慮胎兒窘迫，急診行子 宮下段剖宮產術。術中見：子宮及右附件呈紫黑 色缺血狀態，向左逆時針180°扭轉，予順時針手法 復位子宮后，見子宮下段形成差，胎頭高浮，于子 宮下段橫行切開子宮肌層，見胎方位左枕前（LOA），迅速取出一男嬰，體重2900g，立即臺下搶 救， 1、 5、10minApgar評分1、 4、 5分。胎兒娩出后 予縮宮素10U宮體注射，卡貝縮宮素1mL靜脈緩 推，胎盤不能自娩，人工剝離胎盤完整。子宮切口 縫合后將子宮娩出盆腔，見子宮為右側單角子宮， 右附件大小及位置正常，子宮及右側附件血供恢 復良好，未見明顯卒中或壞死樣改變。左側圓韌 帶與子宮左側下段相連，有左側正常外觀形態的 卵巢及部分輸卵管，但輸卵管與子宮不直接相 連。手術順利，痊愈出院。出院診斷：妊娠37+2周， G6P3，LOA，剖宮產；胎兒窘迫；單角子宮妊娠期急 性扭轉（右側）；殘角子宮（左側）；左腎缺如；新生 兒窒息（重度）。新生兒于19d后痊愈出院，一直母 乳喂養，術后42d隨訪，母子均無明顯異常。
2 討論
2.1 子宮扭轉病因 子宮扭轉分為非妊娠期扭轉 和妊娠期扭轉［4］，非妊娠期子宮扭轉多發生在盆腔 病理情況下，如雙子宮、單角子宮、雙角子宮、子宮 發育異常、盆腔粘連、一側子宮肌瘤等。妊娠期子 宮一般輕度右旋，扭轉時也以右旋多見［5］。常見病 因有： （1）支持子宮的韌帶松弛。（2）子宮畸形：兩 側韌帶對子宮的支持不均衡。（3）妊娠合并子宮肌 瘤、卵巢腫瘤。（4）其他原因：脊椎畸形、盆腔粘連、 胎位不正、異常宮縮、性生活、突然的體位改變、經 產婦腹壁松弛等。由于該病無典型臨床癥狀，絕 大部分病例術前不能明確診斷甚至誤診，也常由 于疏忽甚至探查不清具體方位，僅在胎兒娩出后， 才發現子宮切口位于子宮宮底、側壁、后壁而明確 診斷。因此，當臨床上遇到不明原因的胎兒窘迫 時，應警惕本病的可能性。查體時子宮向一側偏 斜，恥骨聯合上捫及因旋轉而形成的橫行凹陷，先 露高浮，產程進展受阻，對診斷有重要參考價值。 該病預后與手術時間早晚和子宮扭轉嚴重程度直 接相關。本例患者為右側單角子宮，右側韌帶位 置正常，左側宮角缺如，左輸卵管及骨盆漏斗韌帶 未與左側宮角相連，左側闊韌帶正常結構缺失，左 側圓韌帶與子宮體左側下段相連，使妊娠子宮重 心偏移，失去對稱性及平衡性，且患者為經產婦（2 次順產），腹壁松弛，故出現向左180°扭轉。
2.2 單角子宮的成因及分類分型 單角子宮是胚 胎發育過程中僅一側副中腎管正常發育，同側卵 巢和輸卵管的形態功能正常；另一側副中腎管完全未發育或未形成管道，未發育側卵巢、輸卵管和 腎臟亦往往缺如。女性生殖道畸形有許多分類， 但目前世界范圍內廣泛采用美國生育協會（AFS） 1988年制定的生殖道畸形分類系統。根據子宮、 陰道發育異常的不同進行分類：Ⅰ類：副中腎管發 育不良：包括子宮、陰道未發育，該類畸形患者無 生育潛能；Ⅱ類：泌尿生殖竇發育不良：泌尿生殖 竇未參與形成陰道下端，主要表現為不同程度的 陰道閉鎖；Ⅲ類：副中腎管融合異常：又可進一步 分為副中腎管垂直融合異常、側面融合異常和垂 直-側面融合異常，主要表現為陰道的各種隔。根 據米勒管發育異常的發生階段進一步將子宮發育 異常分成7種不同的類型：Ⅰ型：不同程度的子宮 發育不全或缺失；Ⅱ型：單角子宮、殘角子宮（一側 中腎旁管發育不全或者缺失）；Ⅲ型：雙子宮（中腎 旁管未融合，各自發育成子宮和陰道）；Ⅳ型：雙角 子宮（宮角在宮底水平融合不全）；Ⅴ型：縱隔子宮 （子宮陰道縱隔未吸收或吸收不全）；Ⅵ型：弓形子 宮（宮底有一輕微凹陷：源于近乎完全吸收的子宮 陰道縱隔）；Ⅶ型：己烯雌酚（DES）相關異常（胎兒 期在宮內受乙烯雌酚暴露可引起子宮肌層形成收 縮帶樣發育異常，宮腔呈T形改變）。本例病例屬 于Ⅲ類Ⅱ型。
2.3 臨床表現、診斷及鑒別診斷 妊娠期子宮扭 轉多發生與妊娠中晚期［6］。臨床表現大多無特異 性，嚴重程度取決于扭轉時間和幅度，可以完全無 任何臨床癥狀，也可表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹 痛、腹瀉、陰道流血，或泌尿系統癥狀如少尿、血尿 等［7］，甚至發生休克。由于扭轉阻斷子宮及附件血 液循環，胎盤缺氧缺血引起血管破裂出血、蛻膜壞 死，繼而導致流產、早產，甚至胎死宮內。腹部檢 查子宮大于妊娠周數，宮體張力增高如板狀，壓痛 明顯，胎心音消失，胎位不清，常誤診為胎盤早剝； 陰道檢查宮頸暴露困難，螺旋狀陰道頂端，故陰道 檢查具有較大的診斷價值。子宮扭轉典型的臨床 表現需與子宮破裂、胎盤早剝、腹腔妊娠、胎位異 常、盆腔包塊扭轉、急性闌尾炎等疾病相鑒別［8］。 因該病罕見，一些醫師對本病認識不足，易誤診。 輔助檢查有一定的參考價值，目前最常用的有3 種： （1）超聲：胎盤位置較既往明顯改變，子宮肌瘤 明顯偏離原有位置，彩色多普勒顯示卵巢血管位 于子宮前方［9］。（2）CT：因子宮扭轉導致部分腸管 位于子宮前方，CT顯示宮腔前方氣體征像圖。（3）MRI：軟組織顯影能力佳，對陰道上段的變化及判 斷盆腔器官有重要意義，陰道上段由“H”形變成 “X”形。本例孕婦以頭暈、黑矇為首發癥狀，繼而 心慌、胸悶逐漸加重并出現暈厥、腹痛，可能與子 宮扭轉導致自主神經紊亂、子宮缺血等有關。發 病前后超聲提示前后胎盤位置的變化也未引起足 夠重視，加上既往患者無子宮畸形史，所以術前并 未確診子宮扭轉，而是考慮胎兒窘迫，懷疑胎盤早 剝急診行手術治療。因經驗欠缺，且易忽視對診 斷有益的陰道檢查，故僅憑臨床癥狀及常規查體 誤診率高。
2.4 處理 妊娠早中期子宮扭轉首先考慮復位子 宮，評估母嬰安全及風險后可繼續妊娠至足月；孕 晚期子宮扭轉往往病情緊急，胎心異常，無法經陰 道分娩，扭轉時間越長子宮缺血越重，母胎預后越 差。故一旦懷疑或確診，應立即開腹探查。如無 法查清具體方位或復位困難者，應據具體情況，在 確定切口下無子宮血管的前提下，行前壁高橫切 口、后壁下段、宮底部垂直切口或古典式剖宮產， 術中避免損傷輸尿管、腸管、子宮血管。術中探查 如有血管內血栓形成者應先鉗夾子宮血管后再行 復位，防止肺栓塞。如扭轉時間長且有壞疽，可考 慮行子宮切除術。術中一旦發現導致子宮扭轉的 因素，如卵巢腫瘤、子宮肌瘤、盆腔粘連帶等應同 時給予積極處理。對無需切除子宮的患者，復位 后可行圓韌帶縮短術，避免術后發生再次扭轉、子 宮下段后壁切口處粘連、性交疼痛等［10-11］。本例患 者子宮雖缺血呈紫色，但無壞死，也未見明確血栓 形成，復位后立即行剖宮產術，手術及時有效，術 后嚴密監測并采取預防血栓等對癥治療，恢復順 利。新生兒雖發生重度窒息，經積極搶救復蘇，亦 恢復順利，遺憾的是由于時間緊迫未留下手術前 后的影像資料。 本病重在預防，孕前應常規體檢，行婦科查體 及超聲檢查，排除子宮肌瘤、子宮畸形、卵巢腫瘤 等疾病。孕中晚期應避免腹壓突然增加，如體位 突然改變、重體力勞動及咳嗽、便秘等。妊娠期子 宮扭轉雖罕見，但發病急，且目前缺乏診斷標準， 后果嚴重，因此產科醫務人員要有足夠的意識，積 極處理，最大限度保證母嬰安全［12-14］。
參考文獻略。