卵巢交界性腫瘤術后行體外受精無透明帶胚胎培養成功妊娠病例報告
1 病例簡介
患者，女，31 歲，2016 年( 28 歲) 曾因左側卵巢腫瘤行左 側附件切除術，術后病理示: 左側卵巢交界性黏液性腫瘤，伴 局部上皮內癌，附壁結節成分為內胚肉瘤，肉瘤成分為非分 化肉瘤。2018 年患者右側輸卵管異位妊娠破裂，行腹腔鏡右 側輸卵管切除術+盆腔粘連松解術。患者既往甲亢病史，口 服丙硫氧嘧啶治療中，隨訪甲狀腺功能正常。2019 年因不孕 就診于我院。患者平素月經規律，14 歲 4 ～ 5 天/28 ～ 30 天， 量中，無 痛 經。月 經 第 2 天 性 激 素 檢 測: 促 卵 泡 刺 激 素 ( FSH) 7．53mIU/ml，促黃體生成素( LH) 4．45mIU/ml，雌二醇 ( E2 ) 134pmol /L，睪酮( T) 5．44ng /ml，垂體泌乳素( PＲL) 8．24 ng /ml。陰道 B 超監測竇卵泡數: 右側 5 個，左側卵巢未探 及。男方精液分析示: 精液密度: 82．7× 106 /ml，精子活動率 48．5%。診斷為: ( 1) 繼發性不孕; ( 2) 輸卵管因素; ( 3) 甲狀 腺功能亢進; ( 4) 左側卵巢交界性黏液性腫瘤伴惡變及附壁 肉瘤性結節; ( 5) 左側附件切除術后; ( 6) 右側輸卵管異位妊 娠切除術后。完善相關檢查后，患者在我科接受 IVF 助孕， 采用自然周期方案。在月經周期 D8，測血 LH 38．75mIU/ml， E2 1486pmol /L，P 3．69nnol /L; 子宮內膜厚 8mm，呈 A 型; 右側 卵巢優勢卵泡直徑達 18mm，當晚給予注射用絨促性素粉針 劑( HCG) 6000IU 肌注，消炎痛栓一粒納肛防止卵泡早破。 36h 后行陰道超聲引導下采卵術，共獲卵 2 枚，IVF 后正常受 精并卵裂 1 枚。在取卵后第一天( D1) 剝除卵周圍顆粒細胞 過程中透明帶剝脫，受精卵在無透明帶情況下繼續培養于自 制培養皿底部小孔中。取卵后第 3 天( D3) 胚胎評分 4 細胞/ II 級，因胚胎發育緩慢取消鮮胚移植，繼續培養至第 6 天 ( D6) 形成 4CB 囊胚( 圖 1) ，行胚胎冷凍保存。于下一月經 周期行凍融胚胎移植，采用自然周期方案，于周期第 14 天移 植 4CB 囊胚一枚，術后給予黃體支持。移植后第 14 天，血 βHCG: 1051mIu /ml，繼續黃體支持，移植后第 28 天陰道超聲 檢查示: 宮腔內可見一個妊娠囊，胚芽長 3mm，可見胎心搏 動。目前孕 8 月余，產科隨訪中。
2 討 論
2．1 卵巢交界性黏液性腫瘤患者保留生育功能治療 卵巢 交界性黏液性腫瘤( mucinous borderline tumour，MBT) 組織起 源不明確［1］，可發生于 18 ～ 88 歲女性，平均年齡 40 歲，約 1 / 3 的患者于 40 歲前發病［2］，其中大部分為單側，發現時多為 臨床 I 期，復發率 1%［3］。少見的情況下，MBT 可伴上皮內癌 或附壁結節。以往研究認為，只要患者腫瘤包膜完整且處于 臨床 I 期，局限于卵巢的上皮內癌及附壁結節的存在及其組 織學類型的差異，與預后無明顯關系［4－5］，患者 5 年生存率可 達 99%［6］。但相關臨床數據少，有必要進行長期隨訪。 對于年輕有生育需求的 I 期 MBT 患者，可考慮保留生育 功能的手術治療［7］，手術方式傾向于行患側附件切除術，不 主張腫瘤剝除和對側卵巢探查。患側附件切除術與腫瘤剝 除術相比，可降低腫瘤復發率但不影響妊娠率［8－9］，而對側卵 巢探查有增加術后粘連并降低妊娠率的風險。對早期 MBT 患者，術后不推薦行輔助化療［10－11］，化療藥物的毒性可影響 卵巢功能以及生存率。 MBT 治療后妊娠時機的選擇需要婦科和生殖醫學科醫 師結合患者自身情況共同商定，一般建議患者在無瘤生存 2 年后再進行妊娠。大多數 MBT 患者保留生育功能手術后可 自然妊娠，對于有不孕病史或保留生育功能手術后出現卵巢 儲備功能下降的患者可接受輔助生殖技術( assisted reproductive technology，AＲT) 助孕。本例患者手術后 2 年，健側卵巢 功能正常，健側輸卵管異位妊娠破裂行輸卵管切除，遂采取 自然周期方案 IVF 助孕，成功妊娠。 AＲT 技術的應用，給部分 MBT 治療后不孕患者帶來了 妊娠的希望，但這類患者接受 IVF 助孕治療的安全性存在爭 議。既往報道提示，在 IVF 助孕過程中促排卵藥物及激素類 藥物的使用均可能引起卵巢腫瘤的發生［12－13］。本課題組體 外研究 發 現，卵 泡 刺 激 素 ( FSH) 能促進卵巢癌細胞的增 殖［14］，提示應用 FSH 促排卵治療，患者存在遠期卵巢癌發生 的風險。小樣本資料［15－16］ 表明，MBT 治療后促排卵藥物的 使用是安全的，并未增加卵巢腫瘤發生或復發的風險，但具 體結論尚需通過大樣本資料研究證明。因此，在臨床醫生制 定安全合理的促排卵方案的同時，仍需對患者進行密切的監 測和隨訪。
2．2 無透明帶胚胎培養及移植 無透明帶胚胎的來源有兩 種: ( 1) 卵母細胞透明帶先天發育異常，行卵母細胞單精子注 射( intracytoplasmic sperm injection，ICSI) 受精后形成; ( 2) 輔 助生殖助孕過程中剝除顆粒細胞時造成的醫源性損傷。透 明帶完整的卵母細胞和無透明帶的卵母細胞在發育潛能方 面是相似的，兩者的受精率、卵裂率和妊娠結局均無明顯差 異［17］。但是在 IVF 的體外培養過程中，在平鋪的培養皿中， 失去透明帶的胚胎會出現不卵裂、發育差、停止發育等情況。 無透明帶的胚胎容易黏附在器皿的表面，群體培養時容易相 互之間黏附，也易損傷。目前普遍使用 Vajta 等［18］ 提出的 WOW 系統( the well of the well，WOW) 來培養小鼠和豬的無 透明帶胚胎。WOW 方法操作簡單，并可為胚胎創造穩定的 微環境，從而得到較高的囊胚發育率。關于人無透明帶胚胎 培養系統 尚 無 統 一，但少數病例報道提出的培養環境與 WOW 系統類似［19］。 越來越多的學者報道了接受 IVF 助孕的患者在移植無 透明帶胚胎尤其是囊胚階段的胚胎后成功妊娠的案例， Hiraoka 等［20］報道了 1 例 35 歲女性在移植完全孵出的囊胚 后成功妊娠。Sampaio 等［21］ 報道了 1 例患者移植酶解致透 明帶缺失的囊胚后活產。本例患者 IVF 后 D1 去除顆粒細胞 時出現透明帶剝脫，采用類 WOW 系統繼續培養胚胎至 D6 囊胚階段，盡管胚胎發育速度稍慢，最終仍發育成 4CB 囊胚， 并在凍融移植后成功妊娠。雖然人類胚胎無透明帶胚胎培 養目前少見，但大規模動物研究表明，無透明帶胚胎培養在 未來可能成為人類輔助生殖技術的重要手段。
參考文獻略。