3A 腫瘤細胞呈多邊形，大小較一致，核大而深染，胞 質空泡，符合成人型顆粒細胞瘤 ( HE×20)
3B ki-67( ＜10%) ( +) ( 免疫組化×20)圖 3 病理檢查及免疫組化 ki-67 檢測圖
2 討 論
2. 1 卵巢顆粒細胞瘤復發的 CT 及 MＲI 診斷 卵巢顆粒細胞 瘤屬于性索間質腫瘤，是一種相對罕見的低度惡性腫瘤，約占 所有卵巢惡性腫瘤的 2%～5%，預后一般較好， 5 年無瘤生存率 ( DFS) 和總生存率( OS) 在 72% ～ 99%。顆粒細胞瘤有晚期復 發或轉移傾向，復發率為 21%，平均復發時間為 57. 6 個月( 2～ 166 個月) ，復發轉移后預后較差。多數復發病灶位于盆腹腔， 常發生在與原發灶有聯系的部位［1］。由于卵巢顆粒細胞瘤復 發時常見的腫瘤指標如 CA125、CA199及 CEA 往往在正常范圍， 因此影像學檢查在診斷顆粒細胞瘤復發中的作用顯得尤為重 要，但目前這方面的資料較有限。 姬妮娜等［2］描述卵巢顆粒細胞瘤原發病灶多表現為單側 附件區邊界清楚的類圓形、分葉狀腫塊，可以呈囊實性、實性及 囊性表現，以囊實性最為常見，腫塊內可見多發大小不等的囊 狀或片狀低密度，囊壁及分隔厚薄不一，但無壁結節; CT 增強 掃描實性部分可呈輕、中度或明顯強化，強化程度低于子宮肌 層;可伴腹水，但一般無淋巴結腫大。他們的病例中包括兩例 卵巢顆粒細胞瘤復發患者，CT 表現盆腹腔散在腫塊，與原發腫 瘤相似呈囊實性蜂窩狀。Ｒha 等［3］描述了 11 例復發性卵巢顆 粒細胞瘤患者的CT 及MＲI，病灶可表現為單房囊性腫塊、囊實 性腫塊，亦可表現為實性腫塊，MＲI 還提示出血為復發性顆粒 細胞瘤的非特性特點之一。Kim 等［4］描述中有 2 例復發性卵 巢顆粒細胞瘤患者，CT 及 MＲI 影像學表現為伴不同程度囊變 區的實性腫塊和多分隔的囊性腫塊。本例患者 CT 及 MＲI 檢 查示盆底多發軟組織結節，為邊界清楚的類圓形、實性腫塊， CT 增強部分呈輕中度強化( 圖 1A、 B) ，MＲI 增強后明顯強化 ( 圖 1C、 D) ，這與已有文獻報道類似。 DWI 是目前唯一能夠觀察活體組織內水分子彌散的一種 無創性檢查技術，它從細胞或分子水平描述腫瘤內部微觀結構 的變化，提供腫瘤細胞密度、細胞膜完整性的組織病理學信息。 病理狀態下，細胞內外的大分子分布改變及膜結構的完整性遭 到破壞，組織水分子彌散受限程度改變而使 DWI 信號表現異 常。腫瘤組織細胞較其組織起源細胞更加緊密，密度構成增 大，細胞內部結構密度也增大，均可造成腫瘤內水分子彌散受 限，DWI 信號相對升高。本例患者 MＲI+DWI 檢查中發現病灶 處水分子彌散受限，表現為 DWI 明顯高信號( 圖 1D) ，高度提 示腫瘤復發可能。
2. 2 卵巢顆粒細胞瘤復發的 PET-CT 表現 目前最常用的PET 顯像劑為 18F 標記的 FDG( 18F-FDG) ，是一種葡萄糖的類 似物。惡性腫瘤細胞由于代謝旺盛，導致對葡萄糖的需求增 加，因此靜脈注射 18F-FDG 后，大多數腫瘤病灶會表現為對 18F-FDG 的高攝取，因此 PET-CT 顯像可早期發現腫瘤原發及 轉移病灶，準確判斷其良、惡性，從而指導臨床治療。本例患者 因擬行手術，術前為評估是否存在遠處轉移故行 PET-CT 檢 查，然而 PET-CT 的結果出乎意料，即 CT 見左側盆底可疑結 節，但結節 FDG 代謝未見明顯增高( 見圖 2) 。迄今有關 PETCT 診斷卵巢顆粒細胞瘤復發的研究極少，僅見于零星個案報 道，因此其診斷價值尚不明確。 Caoduro 等［5］報道了 1 例顆粒細胞瘤術后復發轉移，轉移 灶最初位于右側髂骨，后腫瘤轉移至肺部、髂骨其他部位，PETCT 均顯示強陽性。Huang［6］報道的顆粒細胞瘤術后復發轉移 病例中，患者行 PET-CT 檢查，復發灶 FDG 代謝增高，然而轉移 灶中 FDG 代謝呈現高低不均的趨勢。Miyazaki 等［7］個案中報 道了 1 例顆粒細胞瘤腹腔鏡手術后盆腔原患側卵巢處復發， PET-CT 提示復發灶陽性結節。然而也有一些個案報道與本文 類似，最終確診的顆粒細胞瘤復發病灶行 PET-CT 為假陰性結 果。Günyeli 等［8］2014 年報道 1 例原發性卵巢顆粒細胞瘤合并 子宮內膜癌患者 PET-CT 結果表現為卵巢顆粒細胞瘤 18FFDG 低攝取。Ｒaj 等［9］個案報道中描述了 2 例卵巢顆粒細胞 瘤復發患者行 PET-CT 檢查假陰性，均于 CT 檢查中發現復發 病灶，而病灶 18F-FDG 呈低攝取。此外 Kimura 等［10］報道 1 例 卵巢顆粒細胞瘤患者發生肺部轉移，行 PET-CT 檢查，但復發 轉移結節中無 FDG 攝取。 為何卵巢顆粒細胞瘤病灶會呈現 18F-FDG 低或無攝取? 我們推測這與顆粒細胞瘤增殖水平較低有關。ki-67 抗原為細 胞核內與細胞分裂增殖相關的蛋白抗原，是一個反映細胞增殖 的敏感指標。在卵巢癌中 ki-67 表達水平與 18F-FDG 攝取呈 顯著正相關［11］。已有研究報道卵巢交界性腫瘤行 PET-CT 檢 查亦會出現高比例的假陰性結果，與卵巢惡性腫瘤相比，卵巢 交界性腫瘤的代謝及增殖活性顯著降低，這體現在卵巢交界性 腫瘤的增殖細胞核抗原 ki-67 染色呈現弱陽性。本例患者復發 的腫瘤細胞中 ki-67 染色陽性率＜10%，提示腫瘤細胞增殖指數 在較低水平( 圖 3A) ，推測 18F-FDG 攝取少，故 PET-CT 為假陰 性結果。
PET-CT 目前已在臨床廣泛應用，對于評估惡性腫瘤治療 效果及監測腫瘤復發具有極其重要的意義，但對于細胞增殖水 平低的某些特殊類型腫瘤可能存在假陰性結果。本例個案報道提示臨床工作者利用 PET-CT 評估卵巢顆粒細胞瘤復發時， 對于陰性結果需要持有審慎的態度，需結合 CT 或 MＲT+DWI 綜合判斷。
參考文獻略。