l病例報告
患者，48歲，因不規則陰道流血、流液3年余，加重2天于 2016年5月7日急診入我院。患者3年問因不規則陰道流血、 流液，多次就診于外院，給予對癥治療，期間多次建議行官腔鏡 檢查及腹腔鏡探查術，均予以拒絕。患者平素月經周期規律， 經量中等，經期5—7天，偶有痛經，G：P。。2天前突然出現大 量陰道流血，來急診科就診，查Hb 47．5∥L，遂以“異常子宮出 血，重度貧血”收入婦科。體格檢查：T 37℃，P 109／min， R 20／min，BP 90／56 mmHg，體質量指數(BMI)15．6 kg／m 2，發 育偏瘦，營養差，慢性病容，貧血貌。腹軟，無壓痛，反跳痛，下 腹部稍膨隆，可觸及一大小約10 cm的包塊，活動度差。婦科 檢查：外陰發育正常，陰道暢，見少量凝血塊，未見異常贅生物， 官頸光滑，子宮增大，無壓痛，活動度差，雙側附件可捫及腫塊， 與子宮分界不清。腹部B超檢查示：子宮內膜不均勻性增厚 5 1 mm，宮頸管上段黏膜增厚16 mm。雙側附件見囊實性腫塊， 右側腫塊大小140 mm×87 mm×106 mm，左側腫塊大小 6l mm×39 mm×49 mm。CT檢查考慮：①子宮內膜癌，侵及淺 肌層，多發性子宮肌瘤；②卵巢癌，周圍腸管粘連。實驗室檢查： 唧v52(+)，腫瘤標志物：cAl25 53．6彬L，cAl99 185．23 ku／L， 鱗狀細胞癌相關抗原(scc)27．7¨g／L，cAl53、AFP、cEA在正 常范圍。糾正重度貧血后，予分段診刮病理示：子宮內膜復雜 型增生過長，局部癌變。初步診斷：①子宮內膜癌；②卵巢癌? 遂于2016年5月12日行剖腹探查術，術中見：子官明顯 增大，前壁光滑；子宮后壁與直腸、乙狀結腸及盆壁廣泛致密粘 連，未見明顯組織間隙。膀胱、輸尿管、子宮、雙側附件失去正 常解剖位置，雙側附件完全失去正常形態，粘連包裹。右側、左 側附件腫塊大小分別14 cm×10 cm和6 cm×5 cm。盆腔及雙 側附件區可見大量黃色膿液，約700 rrIl。肝區、脾區、胃區、膈 肌、大網膜表面未見明顯占位病變；盆腔及腹主動脈旁可見數 枚腫大淋巴結。術中冰凍病理檢查示：雙側卵巢子宮內膜樣腺 癌。行全子宮+雙側附件(卵巢動靜脈高位結扎)+大網膜+ 闌尾+盆腔淋巴結切除及腹主動脈旁淋巴結取樣術。剖視子 宮及雙側附件見：子宮內膜厚約1．O一2．5 cm，向外生長并向官 頸管延伸；附件腫物壁厚o．4一1．o cm，部分乳頭狀組織(見圖 1、圖2)。術后石蠟病理檢查示(見圖3、圖4)：①左側卵巢子 宮內膜樣腺癌；②右側卵巢子宮內膜樣腺癌，卵巢腺鱗癌；③子 宮高分化子官內膜樣腺癌，浸潤<l／2子宮肌層，累及兩側官 角、官頸管；④兩側宮旁、大網膜、左側骶韌帶病灶、盆腔淋巴 結、右側腹主動脈旁淋巴結、腹主動脈淋巴結、大網膜未見癌轉 移，左側腹主動脈旁l粒淋巴結見癌轉移；⑤腹腔沖洗液未查見腫瘤細胞；⑥免疫組化：cK7(+)，cl(20(一)，cAⅢ(+)， ER／PR約95％(+)，cerbB2(一)，ki一67約40％(+)。結合 病理檢查及免疫組化結果，術后診斷為：①子宮內膜癌(G1)Ⅲ 期；②右側卵巢腺鱗癌Ic期；③盆腔膿腫；④盆腔粘連；⑤腸粘 連；⑥失血性貧血；⑦子宮肌瘤。術后給予3次腹腔熱灌注治 療及TP方案化療1次后出院。術后及治療期間腫瘤標志物均 波動于正常范圍，共給予TP方案6個療程及盆腔外照射放療。 定期隨訪至今，病情穩定未見復發。
圖l子宮剖視實體圖
圖2部分卵巢腫瘤組織實體圖
圖3子宮內膜樣腺癌（HE×40）
圖4卵巢腺鱗癌(HE×40）
2討論
原發性子宮內膜樣腺癌同時合并卵巢腺鱗癌罕見，報道極 少，因而對其組織發生、臨床表現、病理特點和預后尚不清楚。
2．1 雙癌的發病機制子官內膜和卵巢會同時發生癌變的發 病機制可能有以下幾種學說：①延伸的苗勒管系統，Phupong 等報道，原發生殖道官頸、子宮內膜、卵巢同時癌變，組織病 理學證明為不同組織學類型；②子宮內膜異位癥惡變學說：子 宮內膜異位癥最易發生惡變的部位是卵巢，Terada怛1報道，兩 例卵巢子宮內膜異位癥惡變為卵巢腺鱗癌，組織病理學觀察到 從卵巢子宮內膜異位癥移行為腺鱗癌；③共同激素受體學說； ④癌基因突變學說；⑤腺鱗癌起源假說：起源于多潛能的干細 胞向兩種惡性表型分化，鱗狀化生的腺上皮惡變，腺癌逐漸發 展惡化成鱗癌即腺癌鱗癌化，shoji等組織病理學發現1例 腺鱗癌來源于子宮內膜樣腺癌。
2．2盆腔炎性疾病與卵巢癌關于卵巢癌的起源，盆腔炎性 疾病(PID)相關學說是其中之一。1995年，Risch等報道，盆 腔炎性疾病增加了患卵巢癌的風險，PID發病次數越多，卵巢 癌發病率越高。Lin等進行大規模的隊列研究，表明PID與 卵巢癌相關。許多流行病學的研究顯示，多種上皮性腫瘤起源 于感染炎癥部位，慢性炎癥是惡性腫瘤發生的高危因素。本例 患者有貧血病史，盆腔組織長期暴露于各種炎性介質中、機體 免疫系統低下等可能是癌變誘因，也不能排除與高危型 HPV52型的感染相關。
2．3原發性雙癌的判斷根據soliman等M1提出的子官內膜 和卵巢原發性雙癌的診斷標準，本例患者子宮內膜樣腺癌并淺 肌層浸潤伴有雙側卵巢內膜樣腺癌，考慮為蔓延轉移的可能性 較大，即原發性子官內膜癌伴雙側卵巢轉移；而右側卵巢腺鱗 癌成分與子宮內膜樣腺癌組織病理學上存在明顯差異，所以符 合原發性雙癌的診斷標準，即子宮內膜樣腺癌Ⅲ期，右側卵巢 腺鱗癌IC期。 原發性子宮內膜樣腺癌合并卵巢腺鱗癌臨床上主要表現 為異常陰道流血和腹部包塊。如果是盆腔包塊伴有不規律陰 道流血，應行診刮術，以明確子官內膜病變。術中發現卵巢腫 瘤，應留取腹水或腹腔沖洗液進行細胞學檢查，術后剖視子宮 仔細觀察子宮內膜病變，考慮到子宮內膜和卵巢原發性雙癌的 可能性，應提醒病理科醫生注意，以提高雙癌的診斷率。
2．4治療原發性子宮內膜樣腺癌合并卵巢腺鱗癌極其罕 見，缺乏大樣本的臨床研究，無標準的治療模式，首選治療方案 仍是手術切除腫瘤、去掉原發病灶。手術方式為全子宮、雙側 附件(卵巢動靜脈高位結扎)切除+大網膜切除術+盆腔淋巴結切除術，必要時加行腹主動脈旁淋巴結取樣術、多點活檢術、 闌尾切除術等。術后輔以化療，并根據手術病理分期、病理類 型等指標決定是否放療。由于原發性惡性腫瘤的治療與轉移 癌的治療有原則性區別，此病例為子宮內膜癌Ⅲ期和卵巢癌I 期，治療上按卵巢癌手術范圍手術，術后按子官內膜癌期別輔 助化療和放療。
2．5預后很多研究表明，影響腫瘤預后的因素包括年齡、病 理類型、細胞分化程度、臨床分期及治療方案等。soliman等發現，子宮內膜和卵巢同時為內膜樣癌患者總體生存期好于非 內膜樣癌或混合病理成分患者。婦科腫瘤學組(GOG)進行的 前瞻性研究中子宮內膜和卵巢均為組織學I級患者5年復發 率低于Ⅱ、Ⅲ級患者。美國婦科腫瘤學組統計報道，子官內膜 與卵巢兩個部位均為子宮內膜樣腺癌的患者，其預后好于兩個 部位為不同病理類型的雙癌，由此可見病理組織學類型是 影響預后的重要因素。大部分雙癌局限在子宮內膜和卵巢，發 現時病變處于早期，無血管和淋巴管浸潤，治療效果較好，而晚 期的雙癌患者預后相對較差。本例患者術后隨訪1年余，無 復發，現仍存活。 綜上所述，子宮內膜樣腺癌合并卵巢腺鱗癌具有不同于單 純子宮內膜癌和卵巢癌的臨床、病理及預后特點，在臨床中應 加以區別對待。由于原發子宮內膜樣腺癌合并卵巢腺鱗癌罕 見報道，需要收集更多的患者進行研究分析，以建立有效的治 療方案，改善此類患者的預后。
參考文獻略。