1病例報告
患者，71歲，因間斷性心悸21天，黑嚎10余天于2017年 7月20日在河北醫科大學第二醫院心內科就診，行全腹CT檢 查發現盆腔腫物。入院查體：生命體征平穩，一股隋況尚可，淺 表淋巴結未觸及腫大，腹軟，心肝脾肺腎檢查未見明顯異常。 婦科查體：老年外陰，陰道通暢，官頸萎縮，子宮體前位，稍大， 質中，活動欠佳，表面光滑，無壓痛，雙側附件區均可觸及一大小約5 am×5 cm x5 cm包塊，邊界不清，無壓痛，欠活動。血 常規未見明顯異常。婦科超聲檢查提示：①雙側盆腔腫塊(卵 巢腫瘤?左側6．17 am x 6．77 cm X 3．8 cm低回聲包塊，右側 6．54 am x6．4 am×4．77 am低回聲包塊)；②官腔內低回聲區 及暗區待診(子宮內膜病變?官腔寬約2．49 cm，可見一 3．26 am×3．53 cm x2．26 am不規則低回聲區)。
患者遂于2017年8月9日于婦科行官腔鏡檢查+子宮內 膜活檢+刮宮術，術中見：官頸管光滑，官腔形態大致正常，官腔 內膜稍厚，色澤污，雙側輸卵管開口隱約可見。術后病理檢查回 報：少許深染擠壓組織，伴壞死，部分似呈編織狀排列，其間可見 厚壁血管，未見明顯子官內膜組織形態，結合免疫組化結果：CDl0(±)，CD34(血管+)，CKpan(一)，Ki-67(+>75％)， Desmin、LCA、P53均散在(+)，SMA、Vimen2 tin(+)，傾向間葉 來源惡性腫瘤。患者無明顯手術禁忌證，于8月22日全身麻醉 下行全子宮+雙側附件切除術，術中見：子宮增大如孕2月大 小，質軟，雙側附件致密粘連于盆壁，雙側輸卵管未見異常，雙側 卵巢均增大。盆腔組織水腫、質脆。手術過程順利。大體標本： 子宮增大如孕2月大小，形態規整，質軟，子宮后壁子宮頸內口 上方可見直徑約l cm糟爛組織，子官內膜薄、色黃；雙側卵巢增 大，切面為黃色；雙側輸卵管未見異常。術后病理檢查回報：送 檢全子宮及雙側附件均可見腫瘤浸潤，腫瘤彌漫分布，無明顯特 殊排列，細胞中等大小，較一致，其間可見殘留子宮內膜腺體，部 分區域間質硬化，可見明顯異型的腫瘤細胞呈肉瘤樣改變(見圖 1、2)，結合免疫表型，考慮腺肉瘤。免疫組化結果顯示：CDl0、CDll7、CD34、CKpan、Desmin、DOG、EMA、ER、P53、PR、SMA、 SMMS一1均(一)，Vimentin(+)，Ki-67(+80％)，LCA(+)，cy— clinDl(個別細胞+)，P16(個別細胞+)(見圖3)。
術后考慮腺肉瘤對化療不敏感，放療似乎只能降低患者局 部的復發率，但是并不能改善預后，而目前患者的腫瘤已經全 部切除，單純放療又可能會對膀胱造成影響，故不建議放療，可 以El服孕激素治療幫助改善患者一般情況，建議患者定期隨 訪。患者出院后1月病情進展迅速，出現精神萎靡、嗜睡等癥 狀。于當地醫院行全身CT檢查提示多處臟器及腫大的淋巴 結發生轉移的可能性大。
考慮目前患者出現的癥狀與子宮腺肉瘤的生物學行為相
悖，建議患者行病理會診。患者家屬分別到北京三家三甲醫 院，病理會診結果不相一致。A院病理會診結果：(子宮內膜活
檢)符合腺肉瘤；(子官)符合子宮腺肉瘤伴肉瘤過生長。后續 治療意見與本院一致。B院病理會診結果：符合子宮肉瘤，性 質待定。c院病理會診結果：初次提示子宮內膜癌肉瘤可能性 大；因病理屬于疑難類型，又再次結合常規形態學、免疫組化及 目前資料，補充診斷如下：符合彌漫性大B細胞性淋巴瘤，非特指型，非生發中心起源。免疫組化結果：CD7(一)，CK8／18(+)，PAX一8(+)，Ki-67(+，80％)，P53(野生型)，CK混(腺
上皮+)，MLHl(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)， CD20(染色不滿意)，PAX一5(+)，CDl0(一)，MUMl(+)， Bcl．2(>50％+)，Bcl-6(+)，P63(一)，CK5／6(一)。
患者遂于血液內科住院治療，結合3月前反復出現發熱，體溫 最高達39．30c，故診斷為彌漫性大B細胞淋巴瘤Ⅳ期B組。行骨 髓穿刺+活檢術，骨髓象及活檢結果均未見明顯異常。病理補充 免疫組化結果：CD20(+)(見圖4)。并給予R—CHOP方案化療3 個療程。患者復查hPET／CT提示全身多處部位異常葡萄糖高代 謝，不除外淋巴瘤浸潤。遂更改化療方案，給予GMOX方案治療 原發病。現隨訪患者9個月，—般隋況尚可，仍在接受治療中。
2討論
2．1 原發于女性生殖系統彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)的 發病非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一種發生在淋巴結、脾臟、胸腺 等淋巴器官或淋巴結外組織的淋巴造血系統的惡性腫瘤。NHL 的全球發病率約3％，其中結外淋巴瘤占NHL的15％，而僅有 l％來源于生殖道。DLBCL是NHL中最常見的一種類型，具 有侵襲性，在中國DLBCL占NHL的45．8％，占所有淋巴瘤的 40．1％[2J。根據美國國家癌癥研究所的一項大型調查，1467例 NHL中原發于子宮者占0．002％。147例孤立性的原發于女 性生殖道的NHL中卵巢占59％，子宮體占15．5％，子官頸占 11．5％，外陰占7．5％，陰道占6％。截止到2012年12月，原 發于子宮體或子宮頸的NHL共178例，中位發病年齡分別為54 歲、46歲，最常見的組織類型仍為DLBCL 。而本例患者DLBCL是同時原發于子宮和雙側附件的，這種情況更為罕見。
2．2原發于生殖系統DLBCL的診斷 臨床上原發于女性生 殖系統的DLBCL診斷多采用Vang等提出的診斷標準：①以 生殖系統病變為主要表現，且為首發癥狀，可累及附近生殖器 官或淋巴結；②外周血及骨髓無任何異常細胞；③若遠方部位 出現復發性淋巴瘤需與原發淋巴瘤相隔6個月以上；④既往無 淋巴瘤病史。本例患者無絕經后陰道流血、腹痛等臨床表現， 因行全腹CT意外發現雙側盆塊及子宮病變，行全子宮雙側附 件切除后診斷為DLBCL。術前行全身CT檢查均未發現腫大 淋巴結，且血常規、骨髓象及活檢結果均未見明顯異常，故考慮 原發于子宮及雙側附件。患者為結外器官受累且存在反復高 熱，體溫高于38。C，故臨床分期為Ⅳ期B組。 孤立性的原發于女性生殖系統的DLBCL臨床表現缺乏特 異性，主要表現為子宮異常出血，其次為子官頸或盆腔包塊、腹痛，并且出現“B組”淋巴瘤癥狀如出現原因不明反復發熱 (38。C以上)、盜汗、原因不明6個月內體質量減少超過10％以 上任一癥狀者很少見。
2．3原發于女性生殖系統DLBCL的治療原發于女性生殖系統 的DLBCL目前尚缺乏統一的診療標準，—般被認為是一種對放化 疔敏感的惡性腫瘤，但是臨床上應用最廣泛的是以手術、化療為 主，放療及免疫治療為輔的綜合治療方案。CHOP化療聯合利妥 昔單抗被用于侵襲性NHL的初治和復發治療，提高了DLBCL的 總生存率。對于復發性或難治性DLBCL自體干細胞移植(HDCT) 可以使其達到完全或部分緩解，但是一項薈萃分析∞1中指出 HDCT與常規化療相比會降低侵襲性NHL總生存率。
2．4誤診的原因分析本例患者術后病理提示子宮腺肉瘤， 但患者出院后1月病情進展迅速，行全身CT檢查提示多部位 轉移。而腺肉瘤一般預后較好，其生物行為與本例患者短期內 的病情進展不符，遂至上級醫院行病理會診，三家醫院的會診 結果卻不相同，因為原發于子官雙側附件的DLBCL極為罕見， 一般都是系統性淋巴瘤累及子宮雙側附件，并且由于最初組織 固定不良，致免疫組化LCA(淋巴瘤的通用標記)基本不著色， 所以很難與原發于子宮雙側附件的DLBCL聯系到一起。 將該病誤診的原因總結如下：①原發于子宮雙側附件的 DLBCL極其罕見，病理科醫生缺乏相關經驗且受思維模式限 制對于原發于子宮及雙側附件的腫瘤首先會考慮婦科惡性腫 瘤，而本例患者的DLBCL破壞子官內膜組織不完全，殘留子宮 內膜腺體故誤診為腺肉瘤；②肉瘤包含的組織類型范圍較廣， 非上皮來源的腫瘤均可稱為肉瘤，故淋巴瘤也屬于肉瘤的范 疇；③淋巴瘤種類繁多，無固定形態，一般呈彌散型，缺乏典型 的形態特征，很難與分化差的腫瘤鑒別；④術后病理標本固定 不及時，造成的組織固定不良也會影響病理結果的判讀。
參考文獻略。