系統性淀粉樣變性是由于淀粉樣蛋白在全身細胞外組織間隙中沉積，從而破壞細胞和器官功能的疾病，約30%淀粉樣變性累及肝臟。肝淀粉樣變性是一種罕見病，缺乏特征性的臨床表現，因而極易誤診、漏診。
1 病例資料
患者女性，64 歲，因“腹部不適半年余，加重10 余天”入院。患者半年前開始自覺腹部不適，兩次就診于外院，首次就診查肝功能提示GGT 491 U/L，ALP 213 U/L，轉氨酶正常；腎功能提示肌酐159 μmol/L；未明確診斷，予以保肝（不詳）、保腎（海昆腎喜膠囊）對癥治療，未見明顯緩解。近期體質量下降約10 kg。既往無明確家族遺傳病史，無肝病、腎病史。
入院時查體：體溫36.3 ℃，脈搏65 次/min，呼吸16 次/min，血壓113／75mmHg；無肝掌、蜘蛛痣；腹平軟，腹壁觸診有結節感，肝肋下約5cm，劍突下約７cm，質韌；脾未觸及；移動性濁音陰性。
入院后輔助檢查：血常規：紅細胞3. 6×1012 /L，血紅蛋白105g/L；尿常規：尿潛血（＋＋ ），尿蛋白（＋＋＋ ），白細胞酶活性（＋＋），尿白細胞計數148.0 /μL，尿白細胞24.7 /HPF；肝功能：AST 57.8 U/L，GGT 944.8 U/L，ALP 367.8 U/L，總蛋白61.5ｇ/L，白蛋白（ALb）29.6 g/L；尿素氮13.47 m moL/L，肌酐181.1μmoL/L，尿酸531μmoL/L；血脂：膽固醇8.03 m moL/L，甘油三酯2.48 m moL/L，低密度脂蛋白膽固醇4.23 m moL/L；腫瘤標志物：甲胎蛋白（AFP）：21.64 ng/mL，丙型肝炎抗體、乙型肝炎標志物、凝血常規、抗核抗體系列、抗-M2、銅蘭蛋白均為正常。
肝膽脾多排CT三期增強提示：（1）肝臟形態飽滿，肝下緣達肋弓下，表面欠光滑，各葉比例尚協調，肝門肝裂不寬，考慮慢性肝損傷可能性大；（2）肝臟多發斑片樣低強化區，考慮不均勻脂肪肝可能性大。為進一步明確診斷行肝穿刺活組織檢查，HE染色嗜酸性物質沉積（圖1），剛果紅染色陽性（圖2），診斷為肝淀粉樣變性。
綜合以上檢查結果，結合臨床表現，最終診斷為肝淀粉樣變性、腎功能不全、高脂血癥。患者放棄治療，要求出院。
2 討論
肝淀粉樣變性臨床罕見，在19 世紀初Rokitansky與Virchow最先提出。淀粉樣變性根據變性蛋白及其前體不同，被分為15 種以上，主要有5 種系統性淀粉樣變，包括AL、AA、TTR、ApoAI、SSA，占99%以上，引起肝損傷的主要為AL、AA、ApoAI、SSA。30%以上存在肝損傷臨床表現。
肝淀粉樣變性臨床癥狀多無特異性，主要為乏力（72% ）、納差（60% ）、明顯消瘦（26% ）。肝損傷時，轉氨酶往往正常或輕度升高，多表現為GGT、ALP 升高（86% ），ALP 多大于正常值上限1.5 倍以上；極少會出現黃疸。常有肝腫大（81% ），脾臟腫大較少見，可有腹水出現，肝臟超聲可見斑片狀低回聲，CT及核磁為稍低密度或正常，增強掃描靜脈期及延遲期可見片狀低密度。也可見到其他器官病變，89%伴有腎損傷，出現蛋白尿，還可伴有心臟壁變薄、膽囊壁、腸壁等改變。經活組織檢查剛果紅染色陽性，可明確組織器官淀粉樣物質沉積，且肝活組織檢查出血率較低（4%）；也可取其他病變部位活組織檢查。有研究表明，腹壁脂肪、齒齦、舌、直腸黏膜活組織檢查陽性率可達80%以上，這在一般狀況差、重要的組織器官無法進行活組織檢查的情況下，尤其適用。
該病診斷困難、誤診率極高，臨床確診需要活組織檢查。Park等研究表明就診時考慮肝淀粉樣變性僅26%；誤診的原因主要是臨床表現較復雜，需依賴肝活組織檢查，另外對該病認識不足也是一個主要原因。
臨床診斷中需要與以下疾病鑒別：（1）肝炎：與該病一樣均有肝腫大，但有相關導致肝炎的病因，如病毒感染、免疫異常、酒精及藥物損害、血吸蟲病等，肝功能異常為轉氨酶升高，多伴有黃疸，肝淀粉樣變性以ALP升高為主，沒有或輕度黃疸及轉氨酶升高。（2）布-加綜合征：主要表現為肝脾腫大、門體側支循環和腹腔積液；當腎靜脈回流受阻，造成腎臟淤血、腎損傷，表現為蛋白尿、血尿，另外下肢水腫嚴重且出現早，脾大較一般肝硬化更明顯，肝損傷則相對較輕，與肝淀粉樣變性較難鑒別，B超或CT檢查有助于確診，必要時可行血管造影。（3）肝豆狀核變性：臨床上可表現為進行性加重的錐體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎損傷，與肝淀粉樣變性區別在于該病有角膜色素環（K-F 環）及銅代謝異常。（4）脂肪肝及脂肪肝性肝硬化：均可有肝腫大，多有嗜酒史，血脂高，肥胖，輕度脂肪肝多無臨床癥狀，B超及CT提示脂肪肝或肝硬化，肝活組織檢查可見肝細胞脂肪變性。（5）肝糖原累積癥：常染色體隱性遺傳病，由于葡萄糖-6-磷酸酶先天性缺乏，糖原無法分解，肝內大量糖原沉積，使肝臟明顯腫大，伴低血糖、高脂血癥，CT提示肝糖原沉積，發病年齡多為出生后及嬰幼兒時期。（6）肝臟腫瘤：多表現為肝區疼痛，肝腫大，腹部B超及CT提示肝臟占位。一些肝臟惡性腫瘤，如血管內皮肉瘤、脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌肉瘤等也可表現為肝大，但惡性程度高，病程短，進展快，早期即發生轉移，并迅速出現肝衰竭。（７）血液系統疾病：該病多有發熱、淋巴結腫大，血常規明顯異常，行骨髓穿刺即可排除。
該病預后差，未經治療中位生存期9個月，Park等研究提示5 年生存期13% ～ 1７% ，肌鈣蛋白、尿酸與預后密切相關，其他臟器損傷會增加其風險。但該病早期診斷后經治療生存期可明顯延長，緩解率可達40% ～７0%。
綜合分析該病例特點并結合以往病例研究，總結如下：（1）該病誤診率高，常被誤診為布－加綜合征、脂肪性肝病、肝癌、其他代謝性肝病等，經反復檢查，最終需要活組織檢查。（2）患者以腹部不適、消瘦、乏力、納差等為主要表現，往往反復就診，治療效果不佳。（3）該病可伴有多系統病變，肝腎是最常累及的器官，當無明確腫瘤、免疫、代謝等其他病因，應及時行活組織檢查明確診斷。（4）肝臟增大，肝腫大程度與肝損傷程度不相關，呈彌漫性改變，超聲可見斑片狀低回聲，CT及磁共振成像圖像為稍低密度或正常，增強掃描靜脈期及延遲期可見片狀低密度；也有少部分有脾臟增大。（5）肝損傷表現為ALP 升高、肝腫大，而轉氨酶往往正常或輕度升高。只有掌握本病的臨床特點，積極作相應的檢查，才能及早做出正確的診斷，早期治療可改善預后。