原發性肝癌是危害人類健康的主要腫瘤之一。其中，肝癌肝內與肝外轉移是影響腫瘤預后的重要因素。肝癌最常見的轉移途徑為肝內轉移，肝外轉移的主要途徑為血行轉移與淋巴轉移。肝外轉移的部位以肺最多見，其次為淋巴結、骨及腎上腺等。原發性肝癌直接胸壁侵犯罕見，病例報道多為醫源性操作造成的種植性轉移。本文就本院就診的1例原發性肝癌患者發生胸壁直接浸潤的病例報告如下。
病例資料
患者男性，48歲，主因“發現HBsAg陽性2年，乏力、食欲減退3個月，肝區疼痛2天”于2016年9月11日收入院。現病史：患者2年前于其他醫院就診時發現HBsAg陽性，給予恩替卡韋抗病毒治療，2個月后自行停藥，此后未規律診治。3個月前漸出現乏力、食欲減退、腹痛及腹脹，2個月前就診于其他醫院，HBsAg 2232 IU/ml，HBeAg 8.340 COI；HBV DNA 1.82×103 IU/ml。肝功能：ALT 44.0 U/L，AST 90.7 U/L，TBil 50.0μmol/L，DBil 31.7μmol/L，ALB 35.8 g/L，AFP＞2000 ng/ml。腹部增強CT提示肝右葉前段原發性肝癌可能性大，門脈右前支肝右靜脈栓子形成，腹水。患者未行介入及手術等治療。入院2天前患者無明顯誘因出現肝區疼痛，就診于本院急診，腹部CT平掃考慮肝右葉巨大肝癌，伴出血可能性大；肝硬化改變，腹水（圖1）。急診給予內科止血治療，請外科及介入科會診并征詢患者和家屬意見，不考慮介入及外科手術治療，此次為進一步治療以“原發性肝癌”收入院。既往體健，否認糖尿病、高血壓、冠心病史，否認其他傳染病史，否認過敏史，否認手術外傷史。既往有長期大量飲酒史。
圖1 患者腹部平掃CT結果
診療經過
入院查體：體溫 37.5℃，心率98次/分，呼吸21次/分，血壓110/60 mmHg。神志清楚，皮膚、鞏膜中度黃染，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹部膨隆，腹部壓痛，反跳痛可疑陽性，腹部未觸及包塊，肝、脾、膽囊肋下未及，Murphy征陰性，移動性濁音陽性，雙下肢無明顯水腫。初步診斷為“原發性肝癌，肝癌破裂出血，門脈癌栓，肝炎肝硬化、乙型、失代償期，酒精性肝硬化，腹水，腹腔感染”。
患者入院后給予內科止血、保肝、退黃、利尿、調節免疫等治療。完善腹腔穿刺抽出不凝血，支持肝癌破裂出血診斷。患者肝癌破裂出血病情一度穩定，血常規Hb自入院107 g/L升高至129 g/L。2016年10月4日患者出現右肩胛下區皮膚水腫，逐漸進展出現瘀斑，并累及背部皮膚和四肢。血常規示Hb進行性下降至63 g/L。完善床旁超聲示：右肩胛部皮下軟組織腫脹，肝內多發高回聲結節，部分與胸壁軟組織邊界不清，其內可見條點狀動靜脈血流信號。考慮腫瘤累及體壁并出血，給予止血等內科支持治療，但患者病情持續進展，腎功能進行性惡化。2016年10月11日患者再次嘔吐大量鮮血，考慮食管胃底靜脈曲張破裂出血可能性大、失血性休克，立即給予補液、止血、抑酸、降低門脈壓力等治療，患者病情持續進展至死亡。
輔助檢查：入院后血常規：WBC 7.49 × 109/L，NE 5.00 × 109/L，Hb 107 g/L，PLT 98 × 109/L。肝功能：ALT 98 U/L，AST 274.3 U/L，TBil 130.8 μmol/L，DBil 89.5 μmol/L，ALB 27.3 g/L，Na+ 136.60 mmol/L，K+ 4.02 mmol/L，Cr2+ 60.40 μmol/L。凝血功能：PTA 55%，INR 1.50。
討論
原發性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，由于起病隱匿，早期癥狀不明顯，多數患者確診時已發生肝內和（或）遠處轉移，預后較差。參照相關指南規范，本例患者有乙型肝炎肝硬化疾病基礎，影像學檢查符合典型HCC影像，血清AFP＞ 2000 ng/ml達3個月；臨床診斷原發性肝癌明確。考慮到肝癌發生隱匿，國內外慢性乙型肝炎及肝癌的相關指南均建議慢性HBV感染者應規律隨訪，以期早期發現腫瘤并及時治療。本例患者未進行規律隨訪，導致發現腫瘤即為晚期，失去手術及介入治療機會。
肝癌轉移最初多為肝內播散轉移，易侵犯門靜脈系統并形成癌栓，脫落后在肝內引起多發性轉移灶。HCC常見肝外轉移途徑為血行播散和淋巴轉移，另外，當腫瘤細胞生長突破肝包膜可能導致腫瘤細胞種植性轉移至腹腔其他臟器或大網膜腹膜表面。肝外轉移部位以肺、淋巴結、骨及腎上腺最為常見，另外肝癌累及脾、胃、十二指腸、食管、胰腺、精囊、膽囊、皮膚、口腔及鼻咽部，或以這些部位轉移為首發癥狀的病例也有報道。肝癌發生胸腹壁轉移的病例報道多見于介入操作后的針道轉移。本例患者為腫瘤直接侵犯胸壁。與既往經針道以及血流轉移形成孤立性病灶不同，本例患者原發性肝癌胸壁轉移類型為腫瘤直接侵犯胸壁并與胸壁軟組織相連，首發表現為右肩胛下區皮膚水腫，逐漸進展出現瘀斑，并累及背部皮膚和四肢。經影像學證實為肝癌侵及胸壁導致皮下出血。
目前國內外肝癌相關指南對于肝癌累及胸腹壁的治療尚無統一推薦意見。本例患者腫瘤侵犯胸壁后引起廣泛皮下出血，導致廣泛胸背部皮下轉移，無手術切除時機。就肝癌轉移累計胸壁患者的預后而言，既往肝癌胸腹壁轉移患者均為晚期患者，既往報道中，雖經手術切除，但患者生存期均低于1年。本例患者同樣在發生胸壁轉移后迅速進展至死亡。