1.病例資料
患者，女，24歲，6d前無明顯誘因出現頭痛不適，表現為持續性脹痛不適，伴惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射性，嘔吐物為胃內容物。患者自以為感冒不適，口服感冒藥物治療，癥狀未見明顯好轉。遂到當地醫院頭顱CT提示右側顳部占位性病變。遂來我院，門診以右側顳部占位收入。
自發病以來，患者精神狀態、體力情況、食欲食量、睡眠情況較差，體重無明顯變化，大小便正常。影像學檢查：外院CT示右顳部占位性病變，鄰近顱骨骨質破壞。本院MRI平掃見右中顱窩底團塊影，邊界較清晰，以寬基底與顱骨內板相連，鄰近顱底骨質信號顯示不清晰，鄰近腦組織受壓，可見“白質塌陷征”；病灶大小約5.5 cm×3.4 cm×4.7 cm，于T1WI呈等、稍低信號，病變內側可見少許高信號影（圖1a），T2WI呈等、高信號（圖1b），DWI呈明顯高、低混雜信號（圖1c），增強后腫塊實性部分強化明顯，并可見“腦膜尾征”（圖1d）。病變周圍水腫帶不明顯，右側側腦室受壓，中線結構輕度向左偏移。術前考慮：腦外腫瘤病變，惡性腦膜瘤（病灶內伴囊變壞死），侵犯鄰近顱底骨質。
圖1a)橫斷面T1WI示右側顳部團塊狀腫物，呈等、稍低信號，病變內側可見少許高信號（箭）；b)T2WI示腫物呈等、高信號（箭）；c)DWI（b=1000）示腫物呈明顯高、低混雜信號（箭）；d)矢狀位T1WI增強掃描示腫物實性部分明顯強化，并可見“腦膜尾征”（箭）
手術及病理：術中見顱壓高，病變附著右中顱窩底硬腦膜，位于硬膜外及硬膜下，邊界尚清，嚴重侵蝕右中顱窩底骨質，跨至硬膜下推擠右顳葉下外側。完全切除病變組織。肉眼見灰紅灰白不規則組織一塊，大小約6.0 cm×5.0 cm×4.5 cm，未見明顯包膜，切面灰紅性質較軟。術后病理：右側中顱窩底小圓細胞腫瘤（圖2）。免疫組化：EMA（-）、S-100散在點彩狀（+），CK（-）、HMB45（-）、MelanA（-）、GFAP（-），PLAP（-），ki-67（+，約50%）；補染LCA（-），FLi1（+）、CD99（+）、TLE-1（-）、NF（-）、Olig-2（-）（圖3）。病理診斷：尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤。
圖2 HE染色（HE×100），腫瘤組織由致密的形態單一的小圓細胞組成，胞核深染，核質比例高，并可見Homer-Wright假菊形團狀結構
圖3 免疫組化（×200），腫瘤組織CD99彌漫強陽性
2.討論
尤文肉瘤/原始神經外胚層腫瘤（Ewing sarcoma/primitive neuroectodermal tumor，ES/PNET）是高度惡性的小圓細胞腫瘤，可起源于骨或軟組織，分為骨內和骨外兩大類。目前文獻報道絕大多數是骨內ES/PNET，而骨外ES/PNET少見，發生率低于所有肉瘤的1%；骨外ES/PNET好發于兒童及青少年，比骨內ES/PNET發病晚約10歲，平均發病年齡16～20歲，小于5歲和大于30歲則很少見。骨內ES/PNET最常發生于長骨的骨干，骨盆、肋骨和脊柱也很常見。骨外ES/PNET好發于軀干，尤以臀部、脊柱兩側、腹膜后、盆腔多見，約1/3累及四肢，常位于深部軟組織，生長迅速；約一半以上患者早期發生血行轉移，主要轉移部位是肺、骨，局部淋巴結轉移也較常見。
ES/PNET的確診主要依靠病理及免疫組化，顯微鏡下腫瘤由呈片狀分布的、核圓深染的單一小圓細胞組成，部分腫瘤可見Homer-Wright菊形團或Flexner-Weinsteiner菊形團結構；免疫組化：瘤細胞恒定彌漫表達CD99，不同程度表達Vimentin、Syn、NSE；基因檢測是ES/PNET診斷中的一個新進展。ES/PNET病程短，預后差，治療方式以綜合治療為主，即手術后輔以局部放療和全身化療，腫瘤對放療和化療均較敏感。ES/PNET原發于顱內者極少見，可起源于顱骨、硬腦膜等，起源于顱骨者，最常受累的部位是顳骨，其次是頂骨和枕骨。
顱內ES/PNET早期臨床表現不明顯，隨著腫瘤的發展出現頭部脹痛，當腫瘤累及腦實質時，可出現顱內高壓的表現（頭痛、嘔吐等）和局灶性神經功能缺失等癥狀。但臨床表現缺乏特異性。本例患者為女性，發病年齡處于好發年齡，初發癥狀為持續性頭部脹痛，并出現顱高壓的癥狀。腫瘤起源于硬腦膜，沒有顱外原發灶的證據。術前考慮腦膜瘤侵犯鄰近顱骨，病理及免疫組化支持ES/PNET的診斷。
目前，國內外關于顱腦ES/PNET的文獻少見，在所有文獻報道中，絕大多數病例發生在兒童或青少年，僅Lou等報道了一例發病年齡為50歲的顱內ES/PNET。大多數顱腦ES/PNET起源于顱骨凸面，部分起源于硬腦膜，本病例腫瘤則是起源于硬腦膜。此外，極少數文獻報道了完全原發于腦實質內的ES/PNET；Mattogno等報道了首例原發于鞍區/鞍上-腦室內的ES/PNET；至目前為止文獻共報道了6例起源于海綿竇的顱腦ES/PNET（注：現腦實質ES/PNET已在2016年WHO中樞神經系統腫瘤分類中刪除，歸入胚胎性腫瘤）。
顱腦ES/PNET的臨床及影像學表現缺乏特異性，診斷困難。本病例位于腦外，并以寬基底附著于鄰近顱骨，增強掃描可見“腦膜尾征”，術前誤診為腦膜瘤。雖然腦膜瘤有相似的影像表現，但其好發年齡為40～60歲，本病例則較年輕。本病例中腫塊鄰近骨質在MRI上顯示不清晰，提示存在骨質破壞的可能，此時應結合CT檢查仔細觀察骨質情況，這樣更有利于良惡性的定性判斷，若有明顯骨質破壞，還應考慮到除腦膜瘤侵犯顱骨的其他惡性腫瘤，如骨肉瘤、惡性孤立性纖維性腫瘤/血管外皮細胞瘤（SFT/HPC）等等。骨肉瘤好發于兒童，腫瘤骨和反應性增生骨是診斷的兩個要點；而ES/PNET偶見瘤骨，且骨密度低。SFT/HPC好發于中年男性，常位于后顱窩，位于腦外時以窄基底與硬腦膜相連。MRI功能成像有利于鑒別腫瘤的良惡性，CT可發現更加清晰的骨質改變的情況，結合不同影像學檢查可提高ES/PNET的診斷率。